要求患者院外買藥62560元!雲南這家醫院被要求退費、道歉……

2020-12-23 瀟湘晨報

冒用信息

欺詐騙保

套取醫保基金

重複報銷

……

掌上春城訊日前，雲南省文山州依法查處並對外通報了2020年7起欺詐騙取醫療保障基金典型案例。

1.文山州人民醫院37名職工刷卡套取醫保基金案

騙保過程：經查，文山州人民醫院37名職工利用內部收費室便利刷取個人醫保卡共70條（次）套取醫保基金187986.62元

處罰：其行為違反了《中華人民共和國社會保險法》第二十八條「符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付」和第六十四條「社會保險基金專款專用，任何組織和個人不得侵佔或者挪用」的規定。醫療保障部門依據文山州醫藥機構協議管理規定，作出責成文山州人民醫院追回37名職工違法刷卡套取醫保基金187986.62元、涉案線索通報衛生健康委的處理。文山州醫療保障局、文山州衛生健康委員會對文山州人民醫院為本院醫務人員刷卡套取醫保基金提供便利行為，作出在全州範圍內通報批評處理。

2.文山天倫醫院未取得職業資格證人員實施醫療服務、超標準收費騙取醫保基金案

騙保過程：經查，文山天倫醫院化驗室工作人員李某，B超室工作人員王某某未取得職業資格，獨立開展血常規等檢測項目並籤名出具檢測報告單32人次、涉及金額5649元，開展B超檢查並籤名出具報告單39人次、涉及金額3349元，超標準收取不合理費用2162.00元。

處罰：文山天倫醫院行為違反了《中華人民共和國社會保險法》第八十八條和《文山市醫療保險協議管理醫療機構服務協議》第五章第十六條規定，醫療保障部門依據《中華人民共和國社會保險法》第八十八條及《文山市醫療保險協議管理醫療機構服務協議》第四章第十五條規定，對文山天倫醫院超標準收取費違法行為做出扣回醫保資金2162元，給予3倍6846元違約金的處理；對未取得職業資格從事醫療服務違法行為作出扣回聘涉及金額8998元，並給予3倍26988元違約金的處理；對文山天倫醫院作出約談主要負責人、全市範圍內通報批評處理。

3.麻慄坡縣李某某與陸某某虛構事實共同欺詐騙保、索取不正當利益案

騙保過程：經查，參保人陸某某發生交通事故受傷先後在鄉鎮衛生院、縣人民醫院醫治，期間肇事人李某某昌教唆陸某某謊稱受傷是自己摔傷，（承諾給陸某某29000元補償費和護理費）騙取醫保報銷費用3487.51元。後陸某某轉入文山鄭保骨傷科醫院繼續治療，產生醫療費用17000多元，被鄭保骨傷科醫院拒絕使用醫療基金結算。李某某以支付17000元醫藥費為由拒絕兌現29000補償費和護理費，雙方就事故賠償協商未果，陸某某家屬向醫療保障部門報案。

處罰：李某某和陸某某虛構事實共同欺詐騙取醫療保險基金行為違反《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規定，醫保部門根據《中華人民共和國社會保險法》第八十八條及《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》第一百零四條規定，責令李某某和陸某某退回欺詐騙取的醫療保險基金3487.51元、並處以騙取醫療保險基金二倍的罰款，共6975.02元的行政處罰。

4.廣南縣趙某某涉嫌冒用建檔立卡貧困人口身份信息住院騙取醫保基金案

騙保過程：經查，趙某某在2018年至2019年期間，冒用建檔立卡貧困人口身份信息住院報銷10次，共計發生醫療費用62965.62元，醫保基金支付24296.54元。

處罰：趙某某行為違反了《中華人民共和國社會保險法》「第八十八條 規定」，醫療保障部門依據國務院關於《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》和最高人民檢察院、公安部關於經濟犯罪案件的追訴標準等規定，將此案件移送公安部門處理。

5.硯山縣第二人民醫院超標準收費案

騙保過程：經查，硯山縣第二人民醫院於2018年1月1日—2020年8月31日期間，系統項目編碼維護將微量血糖測定價格8.00元/次維護為電腦血糖監測價格8.50元/次，期間開展電腦血糖監測共2517人次，多收費用21394.5元。

處罰：硯山縣第二人民醫院超標準收費，違反了《文山州醫療保險協議管理醫療機構服務協議》規定，醫療保障部門根據《文山州醫療保險協議管理醫療機構服務協議》約定，作出扣回醫保資金21394.50元、責令硯山縣第二人民醫院進行整改的處理。

6.轉嫁醫療費用增加貧困人員經濟負擔案

騙保過程：經查，雲南省第一人民醫院主管醫師要求住院患者建檔立卡戶趙某某院外購買ATG（兔抗人胸腺免疫球蛋白）治療，支付藥費62560元。

處罰：雲南省第一人民醫院的行為違反《國家醫保局國家衛生健康委關於開展醫保定點醫療機構規範使用醫保基金行為專項理工作通知》「住院期間要求患者去門診或者向第三方繳納醫療費用」的其他違法違規行為的規定。雲南省醫療保障局作出責令雲南省第一人民醫院全額退還檔卡戶院外購藥費用62560元，並作道歉的處理。雲南省衛生健康委作出對對涉事科室主任及當事醫師並做出書面檢查、涉事醫師停止臨床執業並轉崗學習處理。

7.馬關縣參保人李某某接受第三責任人應承擔經濟賠償，重複報銷醫療費騙取醫保基金案

騙保過程：經查，參保人李某某為周某朝砍樹伐木被樹枝彈打背部受傷住院治療，產生醫療費用3546.04元，通過醫保報銷3191.44元。

處罰：李某某的行為違反了《文山州城鄉居民基本醫療保險實施細則》第十六條規定，醫療保障部門根據《文山州城鄉居民基本醫療保險實施細則》第十六條「城鄉居民統籌基金不予支付範圍」規定，對李某某報銷費用行為作出追回醫保基金3191.44元、對李某某進行批評教育的處理。

【來源：掌上春城】

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