本文來源:李佳容, 廖宇, 李建偉, 等. 以頭暈為首發症狀的肺癌一例報導並文獻複習[J]. 中國全科醫學, 2021, 24(5):630-632, 636.
通信作者:劉飛奇,主任醫師
單位:湖南省湘潭市中心醫院全科醫學科
頭暈是門診就診的常見未分化疾病之一,但其病因複雜多樣,診治難度高。目前以頭暈為首發症狀的小細胞肺癌患者極其少見,專科醫師易關注頭暈症狀,而忽視重要的異常實驗室檢查結果,導致無典型症狀的肺癌患者漏診。本文報導了1例2019-09-25因頭暈在湘潭市中心醫院全科醫學科住院最終確診為小細胞肺癌的患者,並對診治過程進行了回顧性分析,總結出當頭暈患者出現治療效果不佳且合併異常的實驗室檢查——低鈉血症時,需警惕以抗利尿激素分泌異常症候群為臨床表現的小細胞肺癌,以期更多的非典型肺癌患者得到早期診斷及治療,避免出現疾病的漏診及誤診,從而改善肺癌患者的預後。
病例簡介
患者, 女性, 64 歲, 主訴因「頭暈 1 月餘」 於 2019-09-25 就診於湘潭市中心醫院。 現病史: 患者 1 個月前受涼後出現持續性頭暈不適, 主要為頭部昏沉感, 改變體位時明顯,伴有噁心、 乾嘔, 無咳嗽、 咳痰、 畏寒、 發熱、 消瘦等不適,自行服用「感冒藥物」 後, 未見明顯好轉, 2019-09-03 入住本院神經內科, 完善顱腦 CT、 前庭功能檢查未見明顯異常,查電解質: 血鉀 3.48 mmol/L、 血鈉 122.1 mmol/L、 血氯 84.7mmol/L, 考慮慢性腦缺血, 予改善血液循環、 保護神經元、維持電解質平衡等治療後未見明顯好轉, 出院後前往湘潭市中醫院就診, 考慮頸椎病, 查電解質: 血鉀 3.60 mmol/L, 血鈉 123.8 mmol/L, 血氯 92.9 mmol/L, 予相關治療後仍有頭暈、乾嘔等症狀。2019-09-25 門診以「頭暈查因」 收住本科。
既往高血壓病史 10餘年, 目前服用硝苯地平緩釋片 20 mg, 2次 /d控制血壓, 未監測血壓, 有腰椎間盤突出症及梅尼埃病病史。個人史: 無吸菸及服用利尿劑藥物史。
入院查體: 體溫 36.5 ℃,心 率 88 次 /min, 呼 吸 頻 率 20 次 /min, 血 壓 127/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 左側鎖骨上可觸及一腫大淋巴結,形態規則, 質軟, 活動度可, 無壓痛, 心、 肺、 腹查體未見明顯異常, 四肢肌力、 肌張力可, 病理徵陰性。2019 年 6 月曾外院體檢行胸部 X 線檢查未見明顯異常。
入院後查白細胞計數(WBC)6.27×109/L, 中性粒細胞分數 0.85, 血紅蛋白(Hb)129 g/L, 血 小 板 計 數(PLT) 161×109/L; 隨 機 血 糖 10.09mmol/L; 電解質: 血鉀 2.83 mmol/L, 血鈉 122.6 mmol/L, 血氯 84.3 mmol/L;甲狀腺功能三項:促甲狀腺激素(TSH) 6.03mU/L, 游離甲狀腺素(FT4) 18.66 pmol/L, 游離三碘甲腺原氨酸(FT3) 4.73 pmol/L; 血脂: 三醯甘油 4.31 mmol/L, 高密度脂蛋白 0.79 mmol/L; 肝腎功能、 C 反應蛋白、 凝血常規、血漿 D- 二聚體、 糖化血紅蛋白、 尿常規未見異常。 心電圖:T 波改變。
患者頭暈多次入院, 考慮「慢性腦缺血、 頸椎病」,予改善血液循環等治療後未見好轉, 住院期間完善電解質多次提示低鈉、 低氯, 但未引起重視, 從低鈉血症入手, 需考慮抗利尿激素分泌異常症候群、 皮質功能不全、 腺垂體功能減退等可能, 進一步完善相關檢查, 皮質醇、 促腎上腺皮質激素節律正常;24 h 尿電解質: 尿鈉 326.8 mmol/24 h, 尿氯400.4 mmol/24 h, 尿鉀 59.75 mmol/24 h, 尿鈣 15.20 mmol/24 h,同步血電解質: 血鈉 128.3 mmol/L, 血氯 88.9 mmol/L, 血鉀 3.52mmol/L, 血鈣 2.33 mmol/L; 胸部 + 全腹部增強 CT 提示: 左下肺癌並左肺門淋巴結轉移、 縱隔淋巴結轉移可能性大, 左下肺少許炎症, 脂肪肝, 膽囊結石, 盆腔、 下腹 CT 未見明顯異常(見圖 1)。
呼吸道腫瘤標誌物: 神經元特異性烯純化酶30.89 μg/L, 胃泌素釋放前體 902.3 ng/L。 支氣管鏡: 左背支開口新生物完全阻塞。 支氣管鏡活檢: 左背支開口新生物考慮小細胞肺癌, 免疫組織化學(IHC):Ki-67(約 80%),CgA(+), CK-pan(-), LCA(-), TIF-1(弱 +), NSE(+) , Syn(+) , CK(-) , NapsinA(-) , CD56(+)(見圖 2)。
左側鎖骨上淋巴結活檢: 符合小細胞肺癌轉移,IHC:CK-pan(+) , EMA(+) , Syn(+) , CD56(+) ,CgA(+) , Ki-67( 約 70%+) , NSE(+) , LCA(+) ,CD20(-), CD3(-)(見圖 3)。
顱腦增強磁共振成像(MRI):腦白質變性, 合併多發腔隙性腦梗死; 全身骨顯像: 顱骨放射性分布呈帽狀改變, 考慮骨質疏鬆, 第 5 腰椎異常放射性分布, 考慮退行性改變可能性大。 患者老年女性, 頭暈入院,電解質提示低鈉低氯, 肺部 CT 提示左下肺癌病左肺門淋巴結轉移、 縱隔淋巴結轉移可能性大, 支氣管鏡及淋巴結活檢:小細胞肺癌。 故患者原發性支氣管肺癌、 左下肺、 中央型、T1cN3M0 Ⅲ期, 小細胞肺癌, 抗利尿激素分泌異常症候群診斷明確, 於 2019-09-29 轉入腫瘤科, 行 EP 方案化療(依託泊苷 140 mg, d1~3+ 順泊 55 mg, d1~2)、維持電解質平衡、限水、 託伐布坦等治療, 2019-10-15 轉入放療科行根治性調強放療, 2019-10-29 行第 2 周期 EP 方案化療, 患者頭暈好轉,複查電解質正常, 2019-11-16 複查胸部增強 CT: 左下肺癌並左肺門、淋巴結轉移較前好轉(見圖 4)。
討 論
頭暈是門診就診的常見未分化疾病,涉及多個學科,患者常就診於神經內科、全科醫學科、中西醫結合科、耳鼻喉科,此病病因複雜,且發病率、復發率高[2]。頭暈患者有明顯主觀性及非特異性,這為臨床診療增加了難度。頭暈的病因分為周圍性、中樞性、精神性疾病、其他全身性疾病相關性頭暈及原因不明確性頭暈,其中以周圍性及中樞性病因最為常見[3]。該患者因頭暈先後就診於神經內科、中西醫結合科,專科由於分科精細,專注於頭暈症狀,容易忽視異常實驗室檢查——低鈉血症,從而出現漏診及誤診,導致醫療資源的浪費及診治時間的延長。
低鈉血症是臨床中最常見的電解質紊亂之一,15%~30%的住院患者有低鈉血症,且低鈉血症與高死亡率相關[4]。低鈉血症目前機制尚不明確,可由多種疾病引起,具有不同的病理生理機制,增加了診斷及治療的難度。低鈉血症臨床表現取決於血鈉水平變化的速度及程度、引起低鈉血症的病因。低鈉血症的症狀主要是神經症狀,可表現為噁心、嘔吐、頭痛、精神狀態改變、癲癇發作,甚至昏迷、呼吸驟停。該患者多次住院,住院期間多次查電解質示低鈉血症,故本科從低鈉血症入手分析患者的病因。低鈉血症分為低血容量性、正常血容量性、高血容量性,該患者為正常血容量性低鈉血症,其最常見的病因為抗利尿激素分泌異常症候群、惡性腫瘤、肺部疾病、中樞神經系統疾病、藥物、糖皮質激素缺乏、腺垂體功能減退、甲狀腺功能減退等,根據患者的病史,進一步完善肺部 + 腹部增強 CT、皮質醇、促腎上腺皮質激素、尿電解質等檢查,結合病史、臨床及實驗室檢查排除了藥物、糖皮質激素缺乏、腺垂體功能減退、甲狀腺功能減退導致的低鈉血症。根據目前經典的診斷標準[5]:基本標準:(1)有效血漿滲透壓降低 100 mOsm/H2O;(3)根據臨床表現判斷血容量正常;(4)尿鈉增加,正常鈉水攝入量時尿鈉 >30 mmol/L;(5)正常的甲狀腺、腎上腺、腦垂體以及腎臟功能;結合患者未服用利尿劑,抗利尿激素分泌異常症候群診斷明確,基本明確低鈉血症為小細胞肺癌導致的抗利尿激素分泌異常症候群。低鈉血症是惡性腫瘤預後不良的指標之一,會增加其死亡率、住院時間、醫療成本[6-7]。該患者反覆低鈉血症,也預示其肺癌預後不佳。
根據 2012 年全球腫瘤流行病統計,全球新增約 1 410 萬例癌症病例,癌症死亡人數達 820 萬,其中發展中國家癌症新增病例佔 56.8%,癌症死亡人數佔 64.9%,最常見及主要致死癌症為肺癌,造成這種差距的原因主要是發展中國家缺乏有效的篩查、早期診斷及治療[8]。肺癌最常見的發病年齡為55~65 歲[9],其主要的危險因素為吸菸[10],其次為二手菸、空氣汙染、環境和職業因素、遺傳易感性等[11-12]。早期肺癌多無臨床症狀,多數患者確診時已經屬於晚期肺癌,導致肺癌的 5 年生存率僅有 16% 左右[1],因此對早期肺癌的篩查、診斷是當務之急。肺癌的常見臨床表現為呼吸道症狀如咳嗽、咳痰、痰血、咯血、喘鳴、發熱、胸痛等,少見的有遠處轉移表現如頭痛、骨痛、腹痛,肺外表現如高鈣血症、抗利尿激素分泌異常症候群、異位庫欣症候群、副腫瘤性神經症候群、血液系統、皮膚表現等。該患者無咳嗽、咳痰、胸痛等不適,以頭暈為首發症狀,住院期間電解質多次為低鈉、低氯血症,但專科醫生未予重視低鈉血症的病因,忽視重要的實驗室檢查,導致肺癌漏診、醫療資源浪費及診治時間延長。肺癌根據病理可分為鱗狀細胞癌、腺癌、腺磷癌、大細胞癌、神經內分泌癌,神經內分泌癌包括小細胞肺癌、大細胞神經內分泌癌、類癌,其中 10% 的肺癌患者伴發副腫瘤症候群,更少的患者以副腫瘤症候群為首發症狀[13]。小細胞肺癌是一種侵襲性強的神經內分泌腫瘤,具有倍增時間短、高增長率和早期易廣泛轉移的特點,早期常無典型的呼吸道症狀,可以非典型的症狀——副腫瘤症候群如抗利尿激素分泌異常症候群為表現特徵,這需要將可能出現的早期症狀與異常的實驗室檢查聯繫起來,識別可能存在的副腫瘤症候群,早期發現無症狀的小細胞肺癌,提高肺癌患者的生存率。
綜上所述,頭暈是一種常見的未分化疾病,臨床表現複雜,且小細胞肺癌早期症狀不典型,隨著亞專科的進一步發展,專科醫師容易忽視重要的異常實驗室檢查,導致疾病的漏診及誤診。作為一名全科醫生應具備整體觀、綜合觀的診療思維,充分認識到當出現頭暈症狀不能緩解或合併異常實驗室檢查時,需排除全身性疾病如小細胞肺癌等可能,以期更多的非典型肺癌患者得到早期確診及治療,提高肺癌患者的 5 年生存率。
參考文獻:略
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