個別化教育計劃資料檢閱表

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宜蘭縣　　國民中／小學啟智班

個別化教育計劃資料檢閱表

姓 名：　

資　　　料　　　名　　　稱

建立日期

１轉介表

有（　）

無（　）

2個別化教育計劃同意書

有（　）

無（　）

3評量資料

有（　）

無（　）

4現況描述

有（　）

無（　）

5學年與學期目標

有（　）

無（　）

6轉銜服務表

有（　）

無（　）

7其他：

有（　）

無（　）

8其他：

有（　）

無（　）

表一

宜蘭縣 國民中／小學啟智班個別化教育計劃同意書

一、召開個別化教育計劃之日期：年　　　月　　　日

二、預定服務時間：年　　月　　日至　　年　　月　　日

三、下次個別化教育計劃檢討之預定日期：年　　月　　日

四、回歸輔導科目、方式、及時數：

科　　目　班 別　時數/周　起迄日期　普通班教師

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

五、相關服務：

服　務　項　目　時數/周　起　迄　時　間　　　負　責　人

□職能治療________　　　　　　　　　　　　　　　　　

□語言治療　　________　　　　　　　　　　　　　　　　　

□物理治療　　________　　　　　　　　　　　　　　　　　

□衛生保健　　________　　　　　　　　　　　　　　　　　

□交通服務　　________　　　　　　　　　　　　　　　　　

□心理輔導　　________　　　　　　　　　　　　　　　　　

□輔具：□站立架□側臥板□支架（手、腳）□副木（手、腳）

□頸圈□輪椅（一般、特殊）□餵食椅□助行器□溝通板□Ｕ１

□特殊餐具□手杖□擴大機□助聽器□放大鏡□點字機□頭杖

□其他ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ

六、個別化教育計劃的參與者籤章：

　校　　長：　　　　　　　　　啟智班導師：　　　　　　　　

　教務主任：　　　　　　　　　資源班教師：　　　　　　　　

　輔導主任：　　　　　　　　　　特教組長：　　　　　　　　

　普通班教師：　　　　　　　　　職能治療師：　　　　　　　　

　語言治療師：　　　　　　　　　物理治療師：　　　　　　　　

　社　　　工：　　　　　　　　　臨床心理師：　　　　　　　　

　家　　　長：　　　　　　　　　教育局代表：　　　　　　　　

其　　　他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

宜蘭縣　國民中／小學啟智班個案基本資料

表二

姓 名

性別

o男 o女

生 日

學 號

血型

身份證字號

障礙類別

等級

手冊字號

家長姓名

與學生關係

戶籍地址

通訊地址

電 話

成

長

史

1.出生時父親 歲，母親 歲

2.母親懷孕時是否患病：o否o是 病

3.母親懷孕時是否服藥：o否o是 藥

4.出生時：o順產 o難產 o開刀產

o早產 o其他

出生別 ，胎次

5.學齡前發展狀況： 歲 月走路

歲 月說話

歲 月發現身心異常

6.學齡前教育狀況：

在 學校(機構) 年

身

心

特

徵

1. 外觀：

2. 伴隨障礙：o無

o有 障礙

3. 重大疾病：o無

o有 疾病

4. 長期服用藥物：o無

o有

5. 特殊行為：

6. 特殊喜好：

7. 特殊厭惡：

宜蘭縣　國民中／小學啟智班現況描述 表三

一、目前能力

項目

己習得能力

待加強部份

建議策略

認知能力

溝通能力

生活自理

社會適應

(情緒、行為)

職業適應

其他能力

(知覺、動作)

二、學習能力分析

表四

宜蘭縣　　國民中／小學啟智班評 量 資 料

一、醫學評量

評量項目

具體描述

醫學診斷

□無

□有：□注意力缺陷過動症　□自閉症　□腦性麻痺　□癲癇　　□腦傷　□唐氏症　□黏多醣　□雷氏症　□妥瑞症　□成骨不全　□杭亭頓症　□肌萎症　□染色體異常　□重症肌無力　□聽覺障礙　□視覺障礙　□智能障礙　□重要器官缺損：ˍˍˍ□其他ˍˍˍˍˍ

□重大疾病ˍˍˍˍˍ

二、測驗資料

測驗名稱

施測日期

施測教師

原始分數

百分等級

標準分數

摘要

備註

□國中系列學業性向測驗

□魏氏智力量表

VIQ：

PIQ：

FIQ：

□扥尼非語文測驗

□畢保德圖畫詞彙量表

□中華畫人測驗

□嬰幼兒發展手冊

□簡易智力測驗

□適應行為量表

表五

宜蘭縣　　國民中／小學啟智班

學年與學期目標---（ ）學年度

學生姓名

普通班上課節數

資源班上課節數

設計者

課程／領域名

執行者

輔導期間

　　年　　月　　日至　　年　　月　　日

學年目標

學期目標

起迄日期

評量日期

評量結果

評量方式

備註

評量說明

1.起迄時間：起＝學習起點 迄＝學習總結

2.評量方式：(1)紙筆　(2)問答　(3)觀察　(4)實作　(5)其他

3.評量結果：

１：達成短期目標20％以下 ２：達成短期目標20％～40％

３：達成短期目標40％～60％ ４：達成短期目標60％～80％

５：達成短期目標80％以上

4.備註：Ｐ通過－達成目標 Ｒ更換－重新設計目標Ｃ繼續－部分達成目標

表六

宜蘭縣　　國民中／小學啟智班轉銜服務

（入學準備、升學、生活、就業、心理輔導、福利、相關專業服務等）

學生未來遠景/夢想的描述

1.

2.

家長的期望

1.

2.

學生之生涯偏好與優勢：

1.升學方面

2.就業方面

3.職業教育/訓練方面

4.獨立生活方面

5.社交人際關係

6.自我決策/未來計劃方面

宜蘭縣　　國民中／小學啟智班轉銜服務

表六-1

轉銜計劃之年度長期目標

（一）升學輔導：

（二）就業方面：

（三）職業教育與訓練方面：

（四）經濟與收入需求方面：

（五）獨立生活方面：

（六）交通與行動方面：

（七）社交人際關係方面：

（八）休閒娛樂方面：

（九）身心保健與安全方面：

（十）自我決策與未來規劃方面：

轉銜活動與服務

主要領域

活動與服務

重要技能或

學習項目

主要負責人

起迄日期

升學輔導

就業

職業教育訓練

經濟與收入需求

宜蘭縣　　國民中／小學啟智班轉銜服務

表六-2

主要領域

活動與服務

重要技能或

學習項目

主要負責人

起迄日期

獨立生活

交通與行動

社交人際關係

休閒娛樂

身心保健與安全

自我決策與未來規劃

表七

宜蘭縣　國民中／小學啟智班評量結果綜合分析報告書

目前教

育安置

□特教班（啟智班、機構）□特教班＋資源班

□特教班＋巡迴輔導（啟明、啟聰）□特教班＋普通班

□特殊學校　　□其他

項目

學習結果

建議分析

認知能力

溝通能力

生活自理

社會適應

(情緒、行為)

職業適應

安置建議

□繼續目前安置

□修正目前安置—

□特教班（啟智班、機構） □特教班＋資源班

□特教班＋巡迴輔導（啟明、啟聰）

□特教班＋普通班 □特殊學校

　其他

附表一

宜蘭縣　　國民中／小學啟智班

教學觀察紀錄表

姓名：　　　　紀錄時間：

認知能力

社會適應

(情緒、行為)

溝通能力

職業適應

生活自理

其他能力

(知覺、動作)

教師籤章：　　　　家長籤章：