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Zantac等雷尼替丁藥物中確實發現了致癌物—N-二甲基亞硝胺（NDMA），FDA初步檢測提示含量不高，超標3000倍的說法不靠譜。需要召回的雷尼替丁也沒有在國內上市銷售，基本上不會是我們買過或者用過的。
本次發現的NDMA屬於2A類致癌物，生活中廣泛存在，致癌性也就跟油炸食品、紅肉差不多，比煙和酒差遠了。
除了雷尼替丁，尼扎替丁中也可能含有NDMA，其他抑酸藥中沒有檢測到，但目前沒有得到FDA證實，最終結果需要等FDA官方通報。
如果要換用其他抑酸藥，需要在醫生指導下進行，不要擅自更換。
魏 彤
南京市東部戰區總醫院藥品科藥師
藥事網成員
熊朝剛
西安市胸科醫院臨床藥學室主管藥師
藥事網成員
近日，一些帶有「熱銷胃藥致癌物超標3000倍」「緊急召回」等字眼的文章在朋友圈瘋傳。涉事藥品為在國外上市銷售的非處方藥Zantac等雷尼替丁藥物，這是一種常見的抑酸藥，通過抑制胃酸分泌起到緩解胃部不適症狀。
現代人生活節奏快、壓力大、應酬多，誰還沒個胃脹反酸呢，都有服用抑酸藥的經歷。看到這個消息後，很多人擔心這個藥還能不能吃？下面筆者就大家關心的問題一一解答。
一、Zantac等雷尼替丁藥致癌物超標3000倍屬實嗎？
較真鑑定：確實從雷尼替丁中能夠檢測到極少量的致癌物，但超標3000倍的說法不靠譜。
首先，在Zantac等雷尼替丁藥物中發現致癌物是最近4個月的事情。
2019年6月，美國知名在線藥品零售商Valisure的實驗室人員就發現了Zantac等雷尼替丁藥物可能含有致癌物N-二甲基亞硝胺（NDMA），將初步的調查結果告知了美國食品藥品監督管理局（FDA）。
(美國Valisure公司官網上報導[1])
2019年9月9日，Valisure正式向美國食品藥品監督管理局（FDA）提交了一份詳細的公民請願書，要求FDA召回含雷尼替丁的所有產品。[2]
其次，實驗人員在130℃的檢測條件下，檢測到致癌物超標30000倍。Valisure實驗室人員使用的檢測方法是氣相色譜/質譜聯用技術（GC/MS），這種檢測技術需要在130℃的檢測溫度。在這種檢測條件下，每片含150mg雷尼替丁藥物中可以檢測到約3000000ng的NDMA。
（美國Valisure公司請願書中的實驗結果[2]）
FDA規定的人體每天可以攝入的NDMA的量最大為96ng。[3]簡單的用上面每片含NDMA的量（就是數字最大的那一列）直接除以96ng，就會得到約30000倍的結果。
30000倍！但先別慌，這只是在130℃的檢測條件下得到的結果，溫度越高物質越不穩定。正常情況下，人體體溫和儲存藥品的溫度都在37℃以下，是遠遠達不到130℃的條件的。
那37℃的檢測條件下，在雷尼替丁中能檢測到NDMA嗎？
Valisure公司的另外一項研究表明在一定情況下是可以檢測到的，看數據最直觀。
（美國Valisure公司請願書中的實驗結果[2]）
在這項研究中，Valisure研究人員進行了體外模擬實驗，在人工胃液中加入了雷尼替丁，然後選擇性的加入亞硝酸鹽，同樣在GC/MS的條件下進行檢測，只是這次的檢測溫度為37℃。當不加亞硝酸鹽或者亞硝酸鹽的濃度低於10mmol/L時，沒有檢測到NDMA；當亞硝酸鹽的濃度為25mmol/L，每片含150mg雷尼替丁藥物中可以檢測到23600ng，超標約236倍；當亞硝酸鹽的濃度為50mmol/L時，每片含150mg雷尼替丁藥物中可以檢測到304500ng，超標約3000倍。
超標3000倍的出處找到了，但明顯是罔顧事實。實驗中明確顯示NDMA與加入的亞硝酸鹽的濃度直接相關，但在自媒體文章中卻故意漏掉了，這樣的報導是極不負責任的！
那麼，正常情況下，我們胃液裡有亞硝酸鹽嗎？濃度是多少呢？
研究發現，人體胃液中存在極低濃度的亞硝酸鹽，與胃液的PH值相關，胃酸越少的情況下亞硝酸鹽越高，但遠遠沒有10mmol/L這麼高。通過對91名消化不良患者的胃液進行分析，亞硝酸鹽的平均濃度約為0.0199mmol/L，最大濃度為0.3186mmol/L,遠遠低於10mmol/L，根本不在一個數量級上。[4]
因此，Valisure公司的這兩個實驗的結果是不能直接推論到人體的。這個時候，就得以FDA的說法為準了，FDA在官方通報中表示，使用標準的檢測手段，在常溫下用液相色譜/高分辨質譜聯用技術（LC/HRMS）也能檢測到極低水平的NDMA，幾乎比普通食物中的NDMA還要低。[5]
二、本次發現的致癌物N-二甲基亞硝胺（NDMA）是啥？吃了一定會致癌嗎？
較真鑑定：N-二甲基亞硝胺（NDMA）是2A類致癌物，生活中廣泛存在，致癌性也就跟油炸食品、紅肉差不多，比煙和酒差遠了。
N-二甲基亞硝胺（NDMA）是一種基因毒性雜質，可以直接或間接損傷細胞DNA，可以引起基因突變，甚至是可能促使腫瘤發生。
2017年10月27日，NDMA在世界衛生組織國際癌症研究機構公布的致癌物清單中屬於2A類致癌物。[10]所謂2A類致癌物質，就是對人類致癌性證據有限，對實驗動物致癌性證據充分。以我們生活中的物質為例，煙和酒都屬於1類致癌物，是確定可以引起人類癌症的；油炸食品、紅肉屬於2A類致癌物。通俗的講，NDMA的致癌性也就跟油炸食品、紅肉差不多，比煙和酒差遠了。
NDMA廣泛存在於自然界中，我們平時吃的食物中幾乎都有，只要每天攝入量不超過96ng就是安全的，不要過於恐慌。
三、哪些公司召回了雷尼替丁藥物？是我買過甚至用過的嗎？
較真鑑定：山德士（Sandoz）14個批次、奧貝泰克(APOTEX)所有批次以及商品名為Zantac的雷尼替丁需要召回，這些產品沒有在國內上市銷售，基本上不是我們日常買過甚至用過的。
目前，FDA分兩次提醒公眾和醫務人員自願召回山德士（Sandoz）和奧貝泰克(APOTEX)兩個廠家部分批次的藥品，因為在這些批次藥品中檢測到了NDMA。[6][7]
（美國FDA官網上的召回公告[6,7]）
山德士公司的召回產品共14個批次，分別是規格為150mg和300mg的膠囊劑，詳細的召回批次見下表：
奧貝泰克公司召回包括所有批次規格為75mg和150mg的雷尼替丁藥品，詳細的召回信息見下表：
部分雷尼替丁廠家也採取了召回措施，諾華製藥宣布停止其非專利藥Zantac在全球範圍內的銷售。[8]需要強調的是，諾華製藥並沒有在中國上市銷售Zantac雷尼替丁片。
看到這麼多的召回信息，有咱們正在使用的嗎？
筆者查詢中國國家藥品監督管理局網站，未查詢到上述公司的藥品在我國有上市的記錄,所以大家在國內正規醫院或藥店購買的雷尼替丁，都不屬於被召回的藥品[9]。
但是，如果你所購買或使用的雷尼替丁是來自海外，這就需要進一步排除了。請根據藥品外包裝仔細核對，是否在召回目錄之列。
如果不在召回目錄，自然沒什麼好擔心的。如果萬一屬於涉事藥品，可以通過電話聯繫生產廠家了解詳細情況。如果因為使用涉事藥品出現了不良反應，可以通過美國FDA官網進行申報。
四、其他抑酸藥含有NDMA嗎？
較真鑑定：尼扎替丁中可能含有NDMA，其他抑酸藥中沒有檢測到，但目前沒有得到FDA證實。
雷尼替丁中檢測出含有致癌物NDMA,大家比較關心的是，同類H2-受體拮抗劑如西咪替丁、法莫替丁中有嗎？同樣屬於抑酸藥的質子泵抑制劑如奧美拉唑、雷貝拉唑等藥物中是否也有呢？
針對這個問題，Valisure公司同樣做了研究，共檢測了雷尼替丁、尼扎替丁、西咪替丁、法莫替丁、奧美拉唑、艾司奧美拉唑、蘭索拉唑、泮託拉唑、雷貝拉唑、右蘭索拉唑10種藥物。結果顯示，只在雷尼替丁和尼扎替丁中發現NDMA，其他藥物中沒有檢測出NDMA。並且，尼扎替丁中NDMA的含量比雷尼替丁要低得多，看圖最直觀。
（美國Valisure公司的實驗結果[2]）
由於不是使用的標準檢測技術，上述結果還沒有得到FDA官方的證實。目前，FDA已經在開始檢測其他的H2-受體拮抗劑和質子泵抑制劑的NDMA含量。[11]
五、還能繼續使用雷尼替丁嗎？
較真鑑定：從FDA的檢測結果來看，雷尼替丁中NDMA含量不高，不要恐慌。如果需要換用抑酸藥，請在醫生指導下進行。
目前，FDA不建議患者停用藥物，如果決定換用其他抑酸藥，需要諮詢專業醫生。[11]
筆者結合自身專業，提出以下建議：
1. 從FDA的初步檢測結果來看，雷尼替丁中NDMA含量不高，不必過於恐慌！
2. 如果對於雷尼替丁和尼扎替丁不放心，可以根據情況換用其他抑酸藥，更不要停用。
3. 不同抑酸藥的抑酸效果不一樣，需要在醫生指導下換用，不要擅自更換。
參考文獻：
[1]https://www.valisure.com/blog/uncategorized/detection-of-ndma-in-raniditine/
[2]https://www.valisure.com/wp-content/uploads/Valisure-Ranitidine-FDA-Citizen-Petition-v4.12.pdf.
[3]https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-updates-and-press-announcementsangiotensin-ii-receptor-blocker-arb-recalls-valsartan-losartan.
[4]Lee H K,KimH,Kim H K,et al.The Relationship between Gastric Juice Nitrate/NitriteConcentrations and Gastric Mucosal Surface pH[J].Yonsei MedJ53(6):1154-1158,2012.
[5]https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/statement-alerting-patients-and-health-care-professionals-ndma-found-samples-ranitidine.
[6]https://www.fda.gov/safety/recalls-market-withdrawals-safety-alerts/sandoz-inc-issues-voluntary-recall-ranitidine-hydrochloride-capsules-150mg-and-300mg-due-elevated.
[7]https://www.fda.gov/safety/recalls-market-withdrawals-safety-alerts/apotex-corp-issues-voluntary-nationwide-recall-ranitidine-tablets-75mg-and-150mg-all-pack-sizes-and.
[8]https://www.fiercepharma.com/manufacturing/novartis-doesn-t-wait-for-fda-investigation-and-halts-distribution-its-generic-zantac
[9]http://app1.sfda.gov.cn/datasearchcnda/face3/base.jsp?tableId=36&tableName=TABLE36&title=%E8%BF%9B%E5%8F%A3%E8%8D%AF%E5%93%81&bcId=152904858822343032639340277073
[10]http://samr.cfda.gov.cn/WS01/CL1991/215896.html
[11]https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-updates-and-press-announcements-ndma-zantac-ranitidine#5d9d7766b0d97
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