男，42 歲，風溼性心臟病二尖瓣狹窄合併房顫半年餘，現口服地高辛 0.25 mg/天，活動後心悸。心電圖示：心室率約 130 次/分。控制心律失常最適宜採取的措施是
A、加用胺碘酮
B、地高辛加量至 0.5 mg/天
C、加用索他洛爾
D、加用普羅帕酮
E、加用美託洛爾
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【答案】：E
風溼熱是二尖瓣狹窄的主要病因，是 A 組溶血性鏈球菌咽峽炎導致的一種反覆發作的急性或慢性全身性結締組織炎症；
也有少數病因是老年性二尖瓣環或環下鈣化及嬰兒或兒童的先天性畸形。
正常二尖瓣口面積約 4～6 cm2, 瓣口面積減少至 1.5～2.0 cm2 屬於輕度狹窄;1.0～1.5 cm2 屬中度狹窄；小於 1.0 cm2 屬重度狹窄。
二尖瓣狹窄使左心房壓升高，導致肺靜脈和肺毛細血管壓力升高，繼而導致肺毛細血管擴張和淤血，產生肺間質水腫。
肺靜脈壓力增高導致肺動脈的壓力被動升高，增加右心室後負荷，引起右心室肥厚擴張，終至右心衰竭。
（1）症狀
呼吸困難：最常見也是最早期的症狀；
咳嗽：多在夜間睡眠或勞動後出現，為乾咳無痰或泡沫痰，並發感染時咳黏液樣或膿痰；
咯血：大咯血，支氣管靜脈破裂出血所致，多見於二尖瓣狹窄早期；痰中帶血或血痰，與支氣管炎、肺部感染、肺充血或肺毛細血管破裂有關，常伴夜間陣發性呼吸困難；肺梗死時咯膠凍狀暗紅色痰，為二尖瓣狹窄合併心力衰竭的晚期併發症；粉紅色泡沫痰，為急性肺水腫的特徵，由毛細血管破裂所致。
血栓栓塞：為二尖瓣狹窄的嚴重併發症。
其他症狀：聲音嘶啞、吞咽困難、食慾減退、腹脹、噁心等。
（2）體徵
嚴重二尖瓣狹窄體徵：呈「二尖瓣面容」，雙顴紺紅。右心室擴大時劍突下可觸及收縮期抬舉樣搏動；右心衰竭時可出現頸靜脈怒張、肝頸回流徵陽性、肝大、雙下肢水腫等。
心音：如瓣葉柔順有彈性，在心尖區可聞及亢進的第一心音，呈拍擊樣，並可聞及開瓣音；如瓣葉鈣化僵硬，則該體徵消失；當出現肺動脈高壓時，P2 亢進和分裂。
（3）心臟雜音
心尖區舒張中晚期低調的隆隆樣雜音，呈遞增型，常伴舒張期震顫。
嚴重肺動脈高壓時，由於肺動脈及其瓣環的擴張，導致相對性肺動脈瓣關閉不全，因而在胸骨左緣第 2 肋間可聞及遞減型高調嘆氣樣舒張早期雜音（Graham-Steel 雜音）。
右心室擴大時，因相對性三尖瓣關閉不全，可於胸骨左緣第 4、5 肋間聞及全收縮期吹風樣雜音。
X 線檢查：Kerley B 線，左心房影增大，主動脈弓縮小，肺動脈主幹突出，右心室增大，心臟呈梨形。
心電圖：二尖瓣型 P 波（P 波寬度大於 0.12 秒，伴切跡），提示左心房擴大；QRS 波群示電軸右偏和右心室肥厚表現，病程晚期常合併房顫。
超聲心動圖：是確診該病最敏感可靠的辦法。二尖瓣前葉呈「城牆樣改變」。
主動脈瓣關閉不全：嚴重主動脈瓣關閉不全常於心尖部聞及舒張中晚期柔和、低調隆隆樣雜音（Austin-Flint 雜音），系相對性二尖瓣狹窄所致。
左心房黏液瘤：瘤體阻塞二尖瓣口，產生隨體位改變的舒張期雜音，其前可聞及腫瘤撲落音，超聲心動圖下可見左心房團塊狀回聲反射。
經二尖瓣口血流增加：嚴重二尖瓣返流、大量左向右分流的先天性心臟病和高動力循環（如甲亢、貧血時），心尖區可有舒張中期短促的隆隆樣雜音。
心房顫動：是二尖瓣狹窄最常見的心律失常；
急性肺水腫：是重度二尖瓣狹窄的嚴重併發症；
血栓栓塞
右心衰竭：是晚期常見併發症，右心衰竭時肺淤血減輕，呼吸困難可有所減輕。
感染性心內膜炎
肺部感染
（1）一般治療：風溼熱是其主要病因，因而推薦使用苄星青黴素預防性抗風溼熱治療。
（2）併發症的處理
大量咯血：取坐位，同時使用鎮靜劑及利尿劑，以降低肺動脈壓。
急性肺水腫：選用擴張靜脈系統、減輕心臟前負荷為主的硝酸酯類藥物；正性肌力藥物對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在房顫伴快速心室率時靜注毛花苷 C，以減慢心室率。
房顫：可用洋地黃或地爾硫卓或艾司洛爾；血流動力學不穩定時應立即電復律。
預防栓塞：長期口服華法林，使 INR 達到 2.5-3.0。
（3）手術治療
經皮球囊二尖瓣成形術、二尖瓣分離術、人工瓣膜置換術。
瓣葉：風溼性損害最常見
瓣環擴大：任何病因引起的左心室增大可造成二尖瓣擴大，二尖瓣退行性變和瓣環鈣化。
腱索：先天性異常、自發性斷裂或繼發於感染性心內膜炎等
乳頭肌：乳頭肌缺血、先天性乳頭肌畸形、乳頭肌斷裂等。
左心室每搏噴出的血流一部分反流入左心房，使前向血流減少，同時使左心房負荷和左心室舒張期負荷增加，從而引起一系列血流動力學變化。
（1）症狀
急性：輕者僅有輕微勞力性呼吸困難，重者可很快發生急性左心衰竭，甚至急性肺水腫、心源性休克。
慢性：
症狀輕重取決於二尖瓣反流的嚴重程度及關閉不全的進展速度、左心房和肺靜脈壓的高低、肺動脈壓力水平以及是否合併其他瓣膜損害和冠狀動脈疾病。
較重的二尖瓣關閉不全的患者，可表現為疲乏無力，活動耐力下降，肺靜脈淤血致程度不等的呼吸困難，發展至晚期可出現右心衰竭的表現。
（2）體徵
急性：心尖搏動呈高動力型，為抬舉樣搏動。肺動脈瓣區第二心音分裂，心尖區可聞及大於 3/6 級的收縮期粗糙的吹風樣雜音。
慢性：心界向左下擴大；第一心音減弱，第二心音分裂；心尖區可聞及大於 3/6 級的全收縮期吹風樣雜音。嚴重反流時，可導致相對性二尖瓣狹窄，心尖區可聞及短促的舒張中期隆隆樣雜音。
X 線：嚴重二尖瓣關閉不全者，可見左心房、左心室明顯增大，左心衰竭者可見肺淤血及肺間質水腫。
心電圖：慢性二尖瓣關閉不全伴左心房增大者多伴房顫，可見 P 波增寬且呈雙峰狀。
超聲心動圖：M 型超聲心動圖及二維超聲心動圖不能確定二尖瓣關閉不全，彩色都卜勒血流顯像診斷敏感性高。
三尖瓣關閉不全：胸骨左緣第 4、5 肋間全收縮期雜音，雜音在吸氣時增強。
室間隔缺損：胸骨左緣第 3、4 肋間全收縮期雜音，粗糙而響亮，不向腋下傳導。
主動脈狹窄：心底部射流性收縮期雜音，呈遞增遞減型，雜音向頸部傳導。
心力衰竭急性者早期出現，慢性者出現較晚；房顫見於 3/4 的慢行重度二尖瓣關閉不全患者；感染性心內膜炎較二尖瓣狹窄患者多見。
（1）內科治療
急性：治療目的是減少反流量，降低肺靜脈壓，增加心排出量。
慢性：無症狀者重點是預防風溼熱及感染性心內膜炎的發生，已有症狀者，ACEI 可緩解症狀，如合併房顫需長期抗凝治療。
（2）手術治療
是治療二尖瓣關閉不全的根本性措施，應在發生左心室功能不可逆損害之前進行，常用手術方法有二尖瓣修補術和二尖瓣置換術。
中年男性，二尖瓣狹窄合併房顫，為慢性病程，口服洋地黃類藥物治療，但目前仍有活動後心悸，心室率快，首要處理是控制心室率，可用 β 受體拮抗劑、鈣離子通道阻滯劑或地高辛。
胺碘酮、索他洛爾均為 III 類，可用於轉復並維持竇性心律，特別適用於合併器質性心臟病的患者。
地高辛為強心藥，過量使用可誘發室早等心律失常。普羅帕酮為 IC 類，可致室性心律失常，嚴重器質性心臟病患者不宜使用。
美託洛爾為 β 受體拮抗劑，可用於控制心室率。故應選用美託洛爾控制患者心室率，再根據患者的具體情況決定電復律、藥物復率或手術治療。
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