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一文掌握！急性感染性腹瀉治療。
腹瀉是臨床常見的消化道症狀，是指排便次數明顯超過平日習慣的頻率，糞質稀薄，水分增加，或含未消化食物或膿血、黏液。急性腹瀉起病急，病程短，多為感染或食物中毒所致。慢性腹瀉起病緩慢，病程較長，多見於慢性感染、非特異性炎症、吸收不良、腸道腫瘤或神經功能紊亂等。
通常，腹瀉有利於清除胃腸道內有害物質或異物而起保護作用，但過度的腹瀉也可引起脫水及酸鹼、水電解質紊亂，因此需制定合理的藥物治療方案治療急性感染性腹瀉。本文主要討論急性感染性腹瀉的病因及治療等。
急性腹瀉定義為：每天排便3次或3次以上，總量超過250g，持續時間不超過2周的腹瀉。糞便性狀可為稀便、水樣便、黏液便、膿血便或血樣便，可伴有噁心、嘔吐、腹痛或發熱等全身症狀。其大多由腸道感染所致，常見病原體如下：
表1 急性感染性腹瀉常見病原體
01.抗感染治療
急性水樣瀉患者，排除霍亂後，多為病毒或產腸毒素性細菌感染，不應常規使用抗菌藥物；輕、中度腹瀉患者一般不用抗菌藥物。以下情況考慮使用抗感染藥物：
①發熱伴有黏液膿血便的急性腹瀉；②持續的志賀菌、沙門菌、彎曲菌感染或原蟲感染；③感染發生在老年人、免疫功能低下者、敗血症或有假體患者；④中、重度的旅行者腹瀉患者。
應用抗菌藥物前應先行糞便標本的細菌培養，以便依據分離出的病原體及藥物敏感試驗結果選用和調整抗菌藥物。若暫無培養和藥物敏感試驗結果，則應根據流行病學史和臨床表現，經驗性地推斷可能的感染菌，同時參照所在區域公布的細菌藥物敏感數據選擇抗菌藥物。
有適應證的重度細菌感染性腹瀉患者的經驗性抗菌治療，應結合藥物不良反應、正常腸道菌群是否被抑制、是否誘導志賀毒素產生，以及是否增加抗菌藥物耐藥性等情況來權衡利弊。
對有適應證的社區獲得性細菌感染性腹瀉病治療方案
喹諾酮類藥物首選，複方磺胺甲噁唑次選。鑑於細菌對喹諾酮類耐藥情況越來越嚴重，對於嚴重感染者，以及免疫功能低下者的腹瀉，在獲得細菌培養結果並對大環內酯類敏感的患者，仍可以考慮使用紅黴素或阿奇黴素。如用藥48h後病情未見好轉，則考慮更換其他抗菌藥物。利福昔明是一種廣譜的抗菌藥物，口服不被吸收，在腸道內保持極高濃度，不良反應較少，對細菌性腹瀉的抗感染治療有較強適應證。
具體方案為諾氟沙星（400mg po 2次/日）3～5日；或左氧氟沙星（500mg po 1次/日）3-5日。複方磺胺甲嗯唑：甲氧苄啶/磺胺甲基異嗯唑160mg/800mg，每日分2次口服。阿奇黴素（250mg或500mg 1次/日）3～5日。利福昔明（200mg po 3次/日）3日。
艱難梭菌感染的治療
輕中型者首選甲硝唑（500mg po 3次/日）10～14日。
重型或甲硝唑治療5～7d失敗者應改為萬古黴素（125mg po 4次/日）治療。
合併腸梗阻、中毒性巨結腸、嚴重腹脹的重症患者，建議萬古黴素（500mg po 4次/日）或（500mg溶於100mL的0.9％氯化鈉溶液中，保留灌腸，每6h一次），聯合靜脈使用甲硝唑（500mg 每8h一次）。
病毒性腹瀉的治療
流行病學研究提示，大多數社區獲得性腹瀉起源於病毒。其為自限性疾病，一般不用抗病毒藥物和抗菌藥物。硝唑尼特對病毒性腹瀉有一定治療作用。
急性寄生蟲感染性腹瀉的治療
表2 急性寄生蟲感染性腹瀉的治療
02.補液治療
輕度脫水患者及無臨床脫水證據的腹瀉患者也可正常飲水，同時適當予以口服補液治療（ORT）。水樣瀉及已發生臨床脫水的患者應積極補液治療，尤其在霍亂流行地區。
在ORT中用到的口服補液鹽（ORS）含有在腹瀉時通過大便丟失的人體重要鹽分。新的低滲性ORS減少了鈉和葡萄糖的濃度，較之標準ORS能減少嘔吐發生率、減少大便量、降低高鈉血症的發生率以及減少靜脈輸液率。這一配方被推薦給任何年齡和包括霍亂在內的任何腹瀉患者。應注意，ORS需間斷、少量、多次，不宜短時問內大量飲用，口服劑量應是累計丟失量加上繼續丟失量之和的1.5～2倍。
目前循證醫學的證據顯示口服補液方法與靜脈輸液一樣有效，口服補液是急性感染性腹瀉有效及性價比最高的治療方法，因此成人急性感染性腹瀉患者應儘可能鼓勵其接受ORT，除下述情況需採取靜脈補液治療：
①頻繁嘔吐，不能進食或飲水者；
②高熱等全身症狀嚴重，尤其是伴意識障礙者；
③嚴重脫水，循環衰竭伴嚴重電解質紊亂和酸鹼失衡者；
④其它不適於口服補液治療的情況。
03.止瀉治療
腸黏膜保護劑和吸附劑：
蒙脫石散、果膠和活性炭等，有吸附腸道毒素和保護腸黏膜的作用，可縮短腹瀉病程，減少腹瀉排便次數和量，提高治癒率。
益生菌
多項循證醫學證據證明，益生菌能有效減少抗菌藥物相關性腹瀉的發生。研究顯示，益生菌能顯著降低艱難梭菌感染的的發生率。《2016年ACG成人急性腹瀉感染指南》建議除了在抗生素後相關疾病中，對成年人急性腹瀉的治療不推薦應用益生菌治療。
抑制腸道分泌
如次水楊酸鉍、腦啡肽酶抑制劑（如消旋卡多曲）等。次水楊酸鉍能減輕腹瀉患者的腹瀉、噁心、腹痛等症狀。安全性較好，可用於旅行者腹瀉的治療。口服消旋卡多曲作用於外周腦啡肽酶，不影響中樞神經系統的腦啡肽酶活性，且對胃腸道蠕動和腸道基礎分泌無明顯影響。它能明顯縮短急性水樣腹瀉患兒的病程，在最初24h內能明顯地控制腹瀉症狀。
腸動力抑制劑
感染性腹瀉患者一般不宜使用。這類藥物一方面可能延緩細菌及其毒素的排洩，增加毒素吸收，另外還可能引起鼓腸，延長腹瀉時間。常用的有苯乙哌啶和洛哌丁胺等，洛哌丁胺較苯乙哌啶稍佳, 洛哌丁胺成癮傾向小。
我國《成人急性感染性腹瀉診療專家共識（2017年）》推薦洛哌丁胺多用於無侵襲性腹瀉症狀的輕、中度旅行者腹瀉；但對於伴發熱或明顯腹痛等疑似炎性腹瀉以及血性腹瀉的患者應避免使用。苯乙哌啶對腸道的作用類似於嗎啡，可減少腸蠕動而止瀉，但無鎮痛作用。黃疸、腸梗阻及偽膜性結腸炎或產腸毒素細菌引起的急性感染性腹瀉者禁用苯乙哌啶。
04.飲食治療
絕大多數未發生脫水的腹瀉患者可通過進食水、果汁、運動飲料、蘇打餅乾和肉湯等補充丟失的水分、電解質和能量。糞便成形後，飲食可逐漸恢復正常。
急性感染性腹瀉患者一般不需要禁食，如有較嚴重嘔吐則需要禁食，口服補液療法或靜脈補液開始後4h內應恢復進食，少吃多餐（建議每日6餐），進食少油膩、易消化、富含微量元素和維生素的食物，儘可能增加熱量攝入。避免進食罐裝果汁等高滲性液體，以防腹瀉加重。
05.其他藥物治療
如鋅製劑。由於急性腹瀉時大便丟失鋅增加、負鋅平衡、組織鋅減少，補鋅治療有助於改善急性腹瀉病和慢性腹瀉病患兒的臨床預後，減少腹瀉病復發。因此推薦急性感染腹瀉病患兒進食後即予以補鋅治療。
表3 常用補鋅藥物的比較
鹽酸小檗鹼（鹽酸黃連素）對痢疾桿菌、大腸埃希菌引起的腸道感染有效，對改善臨床症狀和緩解病情有一定效果。
參考文獻：
［1］成人急性感染性腹瀉診療專家共識(2013年).
［2］臨床藥物治療學（第3版）.
［3］中國成人艱難梭菌感染診斷和治療專家共識（2017年）.
［4］中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南（2016年）.
［5］醫脈通消化科,《2016 ACG臨床指南：成人急性腹瀉感染的診斷，治療和預防》摘譯.
［6］世界胃腸病學組織全球指南. 成人和兒童急性腹瀉：全球觀點 (2012年).
［7］兒童鋅缺乏症臨床防治專家共識(2020年).
［8］羅和生,周中銀.腹瀉治療藥物的合理應用［J］.中國實用內科雜誌,2009,29(5):484-486.
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本文首發：醫學界消化肝病頻道
本文作者：格地章
本文審核：楊衛生 景德鎮市第二人民醫院消化內科副主任醫師
責任編輯：Mary
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原標題：《夏天易發生感染性腹瀉怎麼辦？這5個治療方法你一定要知道 ｜ 醫生藥事》
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