作者 | 周亦川、孫凡
來源 | 搜狐健康
近期，網上一張截圖再一次引爆了醫療圈的「雷」，四川、貴州、山東等省份要求停用部分醫用耗材。可以看到包括吻合器、切割器、補片等耗材被禁止使用，手術縫合要求使用絲線，讓行內人士不無諷刺說，得了啥病別想著做手術了，吃點中藥、做個理療沒準就能好了！
限制高價醫用耗材，醫保沒錢了嗎？
來自「知乎」平臺關於《停用部分醫療耗材是福是禍？》的討論中，點讚數最多（已接近8000）的一位匿名醫生指出，限制醫療耗材是因為醫保穿底了——「2016年7月份的時候，本地醫保招集所有公立醫院開會告訴大家，本年度的醫保資金花了90%了，下半年除了急症之外不要收住院。哪家醫院的醫保資金超了，自己想辦法負擔。」
另一位用戶則是用了一個比喻：「醫保就好像月光族, 剛發工資的時候風光無限, 懶得做規劃，天天下館子大保健, 過了一周就發現錢包快空了, 緊張焦慮拆東牆補西牆，考慮各種省錢對策, 最後發現每天吃土最省錢就開始吃土, 又過了兩周肚子脹大就要死了，這個時候還沒到月底呢，哭都來不及。」
搜狐健康不禁想問，限制醫用耗材就是醫保沒錢了嗎？對於網友的討論，有沒有官方的證實呢？恐怕不能在其中間畫上等號吧！搜狐健康了解到，限制醫用耗材，或是因為醫療耗材的使用顯現出求多、求貴的苗頭，導致醫院在耗材使用上的經費已經超標。微信公眾號「中國醫療保險」指出，2015年5月，國務院辦公廳印發了《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，明確提出力爭在2017年將藥佔比控制在30%以下，耗佔比（醫用耗材價格在整體醫療花費中病歷）控制在20%以下，醫療費用增長幅度降到10%以下，對未符合要求的醫院及地方政府嚴懲措施。現在時限已經接近，但離目標還存在不小的距離，各地衛計委紛紛下發通知對藥佔比、耗佔比進行更嚴厲的約束。
面對這一問題，貴州省衛計委宣傳處在最新對新京報的採訪中表示，網傳消息並不屬實。醫院始終實事求是地根據病人情況合理用藥和耗材，鼓勵使用國產藥和耗材，確實手術需要的，病人需求的進口藥和耗材都需要申請審批使用。貴州省衛計委宣傳處負責人表示，目前貴州省醫保基金運行平穩，並沒有出現「收不抵支」的情況。
貴州省衛計委體制改革處處長安仕海指出，貴州省城鎮職工、居民醫保和新農合等醫保基金充足，節餘量大，造成上述觀點的原因——「估計是一些利益方的不合理利益空間被醫院科學控費措施壓縮了引起的。」他還透露，國家衛計委近日已派出兩位專家前往貴州就此事核查。
其他省市醫院應對「耗佔比控制」？
高值醫用耗材佔比控制正在「全國開花」。據「貝殼社」報導，四川省衛計委下發《關於強化問責嚴格控制醫療費用不合理增長的緊急通知》稱，根據國家衛計委體改司通報，目前四川公立醫院總醫療費用平均增長幅度為13.15%，與國家10%要求目標差距較大，位列全國倒數。
四川省衛計委明確提出，必須把控費工作納入年度公立醫院目標考核，納入院長年度績效和任期考核，嚴肅問責追究。控費工作不僅涉及市州衛計委、公立醫院、院長、員工等個人的績效考核，更將牽連到公立醫院自身的等級評比，對「11月底前未達到10%控費標準的，當年新晉升等級的公立醫院不予晉升等級，等級公立醫院一律降等」。除面臨降級的嚴懲，通知還強調凡是年底前轄區內醫療費用增長幅度超過10%的，取消該地衛生計生重點工作年度考核在全省的排名資格，等等。
據「賽柏藍器械」報導，應對耗佔比控制問題，山東省千佛山醫院和省立醫院同時發出緊急通知，要對醫院在用耗材、實際產品全面降價，而且降幅也較一致，以15%為基準線，供應商不同意降價，就終止合作。耗材、試劑全面降價並非某家醫院的特殊舉措，這或是山東省內不少醫院都必須做出的舉措，直接目的也是為了要快速控費、降價耗佔比。
河北省唐山市衛計委發布的多項強化控費措施其中包括：停用醫保目錄以外的藥品、耗材。醫保目錄外的藥品、耗材一律不允許再採購、使用。
控費的實際醫療效果如何？山西某醫院的醫生也向搜狐健康編輯反映，醫院有一款生物補片用於顱骨手術的患者效果特別好，但由於耗材限制不得在三甲醫院使用，就算追求高質量效果的患者想完全自費也算在醫院耗材總量上，還是不能使用。
高值醫用耗材為何要嚴格限制？
控制高值醫用耗材費用，初衷的確是節約老百姓的醫療費用。醫用耗材費用增長過快，加重了老百姓看病的負擔，也讓醫保資金不堪重負，特別是這種增長背後還暗藏著巨大的隱患。微信公眾號「醫療器械經銷商聯盟」指出，一臺手術，患者支出的六成以上的費用，是醫療耗材的費用。而手術費、麻醉費的佔比不到兩成。作者分析，目前我國的醫療耗材定價主體共有4個，分別是外資企業、招投標部門、國內生產企業和經銷商，而幾乎每一個，都有不同程度的加價空間。有些器械價格甚至是美國的2—3倍。
2016年底央視焦點訪談節目《向高價醫療耗材說不》中就提到，2012年，寧波曾在最有代表性的三家醫院做過一次調查，結果發現2010年到2012年間，三家醫院的醫療費用以年平均20%的速度在遞增，其中耗材費用的增幅更達到了31.1%，它佔了全部住院病人總支出的22%-30%，佔了手術病人醫療費支出的50%左右。寧波市通過改革對18大類1436種醫療耗材產品進行了集中採購，平均降幅達到了43.15%。醫療耗材費用的下降，讓患者切切實實得到了實惠，而醫保費用的支出增長也得到了有效控制。
此外，由於為了控制不合理用藥，衛計委對醫療機構的藥佔比提出了考核目標，但一些醫療機構竟然通過增加使用耗材等拉高整體醫療費用的方法來降低醫藥費，不但影響了醫療質量，還增加了醫保支出，加大了患者的負擔。拆東牆補西牆。
限制是「一拍腦門」出來的嗎？
早在2012年國家衛計委《高值醫用耗材集中採購工作規範（試行）》中第二十六條提到，集中採購要建立科學的評價辦法，要堅持『質量優先、價格合理、性價比適宜』的原則，考慮臨床療效、質量標準、科技水平、應用範圍等因素，對質量、價格、服務和信譽等進行綜合評價。積極研究探索將經濟學評價指標納入綜合評價體系。
自從藥品加成被取消之後，很多醫院把高值醫用耗材當成了救命稻草，這成為醫院科室的提成重要一部分，這個現象非常普遍，為了控制這個趨勢，在2015年國家衛計委《關於印發控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知》中的「採取醫療費用控制綜合措施」中則指出，要建立對輔助用藥、醫院超常使用的藥品和高值醫用耗材等的跟蹤監控制度，明確需要重點監控的藥品品規數，建立健全以基本藥物為重點的臨床用藥綜合評價體系；降低藥品耗材虛高價格，實施高值醫用耗材陽光採購，在保證質量的前提下鼓勵採購國產高值醫用耗材。
2017年國家衛計委《醫用耗材專項整治活動方案》中更是明確要求，醫療機構要完善醫用耗材內部管理制度，保證制度的透明化，加強醫用耗材的院內信息化管理水平，重點監控高值醫用耗材使用情況，對耗材使用超過同學科平均水平的醫生，進行病例的追溯再評價，並根據評價結果進行約談。
有沒有「降價又保質」的方法？
對外經濟貿易大學保險學院於保榮教授在接受縣域衛生雜誌記者採訪時說，醫用耗材在醫療控費中佔有很大比重，但是具體來說它佔的空間究竟有多大，首先要根據不同醫院、不同科室來區分。比如，三級醫院用的相對多一些，二級醫院、基層醫院用的稍微少一些，骨科、心內介入等有關科室的治療用的多一些，其他科室用的少一些，這都與醫院的特色有關係。
其次，不同的材質、企業生產商，相同的醫用耗材的價格也是不同的。比如，一個人工關節，國內與國外生產的價格是不一樣的。有的耗材在國內沒有生產，是國外企業獨家生產的，這個降價的空間可能很大，但是怎樣算是合理降價空間是難以確定的。這其中包含的智力價值、技術價值往往難以用價格高低來衡量。
於保榮介紹，以往國家對耗材的管理也沒有像藥品那樣納入到醫保目錄。但現在，國家已經開始重視這個問題。「新醫改」以來，實施了多項舉措，如藥品零差率、降低大型醫療器械檢查費用等。如今，面對醫用耗材降價「一刀切」的舉措，對於不同醫院、不同科室的影響也是不同的。同樣的醫藥、醫用耗材控費政策，對於廣東某區使用藥品、大型設備檢查最多的人民醫院影響最大，中醫院稍有影響，對婦幼保健院的影響最小。
面對這樣複雜的降價現實，於保榮教授認為，推行DRG按病種付費是一個很好的舉措，醫院最清楚如何能治好病人又能少花錢，從而達到控費降價的效果。
「前途是光明的，道路是曲折的，醫品耗材的降價表明『新時代』醫改政策依舊朝著利好的方向發展。」於保榮最後說，「但是政策的制訂，要對醫用耗材分類分析，要有科學的證據為依據，切忌再實行全國一刀切的政策；那樣的改革，對醫療事業的發展和人民群眾的利益往往是有害的——沒有解決問題，反而會越改越亂」。
在搜狐健康編輯看來，嚴格限制高值耗材甚至禁止使用這個問題，或許不是簡單的一個因素造成。上述的醫保資金、醫用耗材佔比、藥佔比之間是否可能存在三個問題疊加效應？例如，醫保資金給醫院的使用額度用完了，加上耗材耗佔比的控費，兩個問題疊加是否會使問題進一步加重？經過控費後一些藥物的停用，會不會觸及醫院、藥品公司和患者三方的利益？政策是有利於廣大百姓的，但是否存在有些地方對指標的理解以及執行比較簡單粗暴？這些都是值得我們考慮的問題。