有醫院暫停部分手術
2017年12月17日，山東省某公立醫院骨關節骨腫瘤外科病房。護士說12月後該病房不怎麼收患者了。
到2017年底，前4批試點城市公立醫院百元醫療收入(不含藥品收入)中消耗的衛生材料降到20元以下。也就是說2017年公立醫院耗佔比要在20%以下。
63歲的山東人李雲(化名)剛接受了一次中晚期結腸癌腫瘤切除手術。在山東一家省級公立醫院，她半躺著養傷，難受時起身小步挪動，坐在病床旁邊的小凳子上，蜷著身子，捂著肚子，「這樣會舒服點。」
這是一次開腹手術。手術為她取掉了一個鵝蛋大小的腫瘤，卻在她的肚子上留下了長約20釐米的縫合傷口。醫學論文普遍認為，相比於對腹腔幹擾小、術中出血量小的腹腔鏡手術，開腹手術的術後恢復慢，容易導致傷口感染或腹腔感染，併發症更多。
她原本不必承受這樣的痛苦和更多的術後風險。醫生告訴她，直到2017年11月，這家醫院還在為像她一樣心肺功能完好、沒有其他炎症的患者，進行腹腔鏡手術。那樣，肚子上只會留下小切口，術後恢復快。
從1993年北京大學第三醫院成功實施全國首例腹腔鏡直腸癌根治手術後，15年來，腹腔鏡手術早已成為目前多數大醫院治療胃腸方面癌症手術方式的首選。
「原本是衝著這家醫院腹腔鏡手術技術很高才來的」，李雲的兒子張清告訴新京報記者，12月5日辦理入院前，醫生突然打電話告訴他，腹腔鏡手術目前做不了，只能做開腹手術。
記者調查發現，在這家醫院裡，類似的改變還有：普通止血紗布代替了防粘連止血紗布；可吸收線被限用；進口吻合器消失，要麼使用國產吻合器，要麼手動縫合；人工髖關節暫停置換；超聲刀被限用；留置針被逐漸減少使用。
2017年12月16日，山東某公立醫院關節科住院部走廊，病床仍有一半以上是空的。
除了山東，在四川、貴州等地，都有醫用手術耗材被限用的類似消息。一場全國範圍內限用醫用手術耗材的風暴在2017年底席捲而來，成為多數醫生口中的「首次耗材風暴」。
輿論一度將矛頭直指醫保控費，源於醫保基金虧空；此類猜測遭到官方否認，貴州省衛計委有關負責人此前曾接受新京報記者採訪時表示，目前貴州省醫保基金運行平穩，未出現「收不抵支」。
國家衛生計生委2016年6月發布一份《關於控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》(下稱《若干意見》)稱，「力爭到2017年底，全國醫療費用增長幅度降到10%以下。」
另外，四川、貴州兩省衛計委分別在2017年10月、11月出臺了嚴格控制醫療費用不合理增長的文件，其中都提到了「高值醫用耗材」。
「何時恢復手術，元旦後等通知」
李雲面臨的挑戰還不止這些。被普遍使用於胃腸外科手術中的中心靜脈置管被告知無法使用，取而代之的是周圍靜脈置管。
中心靜脈置管從鎖骨插入，周圍靜脈置管則是在手臂上扎針。由於鎖骨下靜脈管腔更大，中心靜脈置管輸入大分子營養液快且方便，出院前都無需被重複扎針，而周圍靜脈置管輸入大分子營養液時，血流速度更慢，對血管的損傷也更大。
「忙不過來」，李雲病房的護士抱怨，由於手臂血管較細，長時間輸營養液讓血管更易萎縮，護士們每3-4天就得更換針頭重新給病人扎針，患者也是兩隻手輪換著被扎。
中心靜脈置管原本是手術室麻醉醫生可以領的手術耗材，該醫院分部的胃腸外科住院部護士在12月20日左右告訴記者：「目前手術室已經不讓領了，如果經過評估認為患者血管不好等，科室做手術的醫生會自己帶著穿刺包(裡面含中心靜脈置管)去手術室。」
12月中旬，記者走訪山東省多家省級公立醫院後發現，使用手術耗材較少的內科住院病房諸如產科、內分泌科，患者數量並未有太大變化。手足外科、骨科這種使用手術耗材較多的病房裡，有醫生被問及是否還做手術時直揮手，「手術能不做就不做了」。
李雲所在醫院的心內科患者做介入手術時目前只能放一個支架，該醫院醫務部負責人告訴記者，如果堵塞很嚴重，想放2個支架，醫生通常的回覆是，對不起，轉院，如果想放進口支架，「對不起，你去外地醫院吧。」
2017年12月21日，某公立醫院人員正在拆箱一次性醫用耗材。A12-A13版攝影/新京報記者 吳靖
該醫院的關節科門診處，圍坐著很多春節前趕來看「老毛病」的人。54歲的劉德(化名)是電焊工人，常年彎腰蹲著幹活，右臀部疼痛難耐，半夜疼得常常睡不著，只能徹夜坐著。12月，他被確診為「股骨缺血性壞死」，醫生告訴他需要換人工髖關節，但是只能等到元旦後。
在關節科，人工關節(人工膝關節、人工髖關節等)幾乎是唯一的必用手術耗材。但有些情況下不是必須馬上手術。截至12月中旬，該醫院關節科護士給記者展示的患者登記簿上已經登記近30個患者，這些患者目前無法做手術，而病房的幾十張床位只住了不到10個病人。「什麼時候恢復做手術，元旦後等通知」，關節科護士回復。
限用原因撲朔迷離。受訪的關節科患者得到醫生們的解釋均不相同，「床位不夠」，「正在和藥企進行二次議價，降低骨科耗材費用，還沒談妥」，「目前還可以吃藥先維持」，「藥企不供貨了」。
「現在醫院整天在開會討論這個事情，我們也崩潰，」該醫院的一位關節科醫生在12月中旬時透露，從12月1日開始，手術停了將近半個多月。「上級對醫院有指標限制，醫院對各個科室卡指標，各個科室只能減少收病人。」
大規模停止手術耗材的使用，該醫院相關負責人表示，「以前沒有，這是2017年開始的。」而這種說法得到了山東省多家公立醫院相關負責人的印證。
高值耗材成限用「重災區」
事實上，在山東之前，貴州省和四川省早在11月就已被推上輿論的風口浪尖。
11月，一則落款為貴州醫科大學附屬醫院的內部通知在網絡流傳。通知要求，「停止骨科、介入、神經外科、手術室、眼科、心內科等科室及其他科室部分醫用耗材；停止所有止血防粘連材料、吻合器、切割器、補片及生物補片、醫用膠、穿刺器、一次性負壓引流裝置等的使用；除部分特殊科室外，限用除絲線以外的所有其他縫合線的使用；暫停辦理高值耗材入庫手續。」
多家微信公眾號發布相關文章刷屏朋友圈，提及諸如貴州某三甲醫院、四川腫瘤醫院等「停用部分醫療耗材」，「增加收治低值耗材使用的患者，嚴控收治需高值耗材的患者入院」。
漩渦中部分被限用的耗材，大部分為高值醫用耗材。它們並沒有一個特別的分類標準，通常是對安全至關重要、生產使用必須嚴格控制、限於某些專科使用的消耗性醫療器械。價格通常在1000元以上。如腹腔鏡手術需要的超聲刀，骨科的一些鋼板，其他科用的導絲、敷料、心臟介入支架等都屬於高值醫用耗材。
上述醫院醫務部負責人以胃腸外科手術為例，所有費用(包括護理費和住院費)一共不到1萬元，其中做手術的人工費用通常1000元左右，但是一個在腹腔鏡手術中使用的超聲刀(開腹手術則不需要)，價格卻在6000元左右。
高值醫用耗材價格一直「虛高」。除了成本確實較高，還因為其在出售環節層層加價、濫用、浪費等原因，為了避免醫院院內感染，手術中使用的超聲刀刀頭一般在中國醫院中是一次性的，用完就丟，但是這個刀頭在歐洲、美國等地方都是可以消完毒繼續使用的。
高值醫用耗材屬於衛生材料。2015年5月17日，國務院辦公廳印發的《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》開始啟動百元醫療收入衛生材料費用和衛生材料收入佔比作為宏觀考核醫院的指標。其中提到，到2017年底，前4批試點城市公立醫院百元醫療收入(不含藥品收入)中消耗的衛生材料降到20元以下。也就是說2017年公立醫院耗佔比要在20%以下。
記者調查的山東幾家省級公立醫院所在的濟南，屬於上述前四批試點城市。
20%的耗佔比被多數受訪醫生稱為「一刀切」政策。
上述李雲所在醫院醫務部負責人透露，2017年山東省平均耗佔比約40%，而他所在的醫院已經超過40%。由於手術特點不同，每個科室的耗佔比差別較大，比如關節科一做手術就會超過60%，所以醫院就會控制關節科等耗佔比較高手術的數量，乾脆在12月初停了相關手術。
醫療費用增速指標的壓力
部分醫用手術耗材限用的原因各方說法不一，記者也暫未得到山東省衛計委的回覆。而多年研究醫保的中國社會科學院經濟研究所副所長朱恆鵬分析，2017年10%的公立醫院醫療費用增速的指標可能給各大公立醫院帶來了巨大壓力，尤其在年末。
國家衛生計生委2016年6月發布一份《關於控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》(下稱《若干意見》)，要求2017年的醫療費用平均增速力爭控制在10%以下。據《2016年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》，記者計算得出，2016年醫療費用增速約為13%。
與此同時，《若干意見》提及，國家將對各省(區、市)及兵團公立醫院醫療費用增長情況進行排名和通報。
根據網絡流傳的《四川省衛生和計劃生育委員會辦公室關於強化問責嚴格控制醫療費用不合理增長的緊急通知》(下稱《緊急通知》)內部文件，四川省公立醫院總醫療費用平均增長幅度為13.15%。
新京報記者打電話向四川省衛計委辦公室確認，這份文件確實存在，為川衛辦發【2017】120號。
這份落款2017年11月10日的《緊急通知》指出，對醫療費用增長超過規定比例的醫療機構，必須嚴控貴重、自費藥械的採購使用。「其中，醫療總費用增長比例超過10%的，從目前開始，貴重、自費藥品採購比例三級醫院必須小於3%，二級醫院必須小於2%，不得超過計劃採購量上限採購中標藥品，並嚴格控制進口高值醫用耗材使用。」
貴州省衛計委官方網站於2017年11月1日發布了一份《關於控制公立醫院醫療費用不合理增長的政策解讀》，其中提到，貴州省衛生計生委於2017年10月19日印發了《關於控制醫療費用不合理增長和過快增長的緊急通知》(黔衛計函〔2017〕150號)，明確了控費目標及要求。
這份政策解讀中說，控制醫療費用不合理增長有8類主要措施，其中第3條為「降低藥品耗材虛高價格」，「實施高值醫用衛生材料網上陽光採購。在保證質量的前提下鼓勵使用質優價廉、性價比高的國產高值醫用耗材。」
上述山東李雲所在的醫院醫務部負責人透露，此前國家衛計委先找了排名倒數第一第二的貴州、四川省份的相關負責人約談，「我們山東是第三」。
事實上，醫療費用不合理增長問題一直存在，在藥品加成取消前，藥品費用佔醫療費用比重較大，藥品加成取消後，衛生材料費用佔公立醫院醫療費用比重高居不下。
上述來自四川省的《緊急通知》中還明確，醫療控制費用與年度考核目標、醫院等級評審、員工績效考核、重點藥品使用採購相掛鈎。其中，未達標的公立醫院，年度員工總績效扣減20%，院長績效扣減40%。
對於醫院停用部分醫用耗材的行為，四川省衛計委給記者的回覆是，從未出臺過要求停用部分醫用耗材的政策和文件，停用部分醫用耗材純屬部分醫院的個別行為。記者走訪的山東一家省級公立醫院醫務部負責人也明確表示，「政府沒有說要停用耗材」。
與此同時，四川省衛計委表示，一旦發現醫院因醫療費用控制、醫療耗材整治，出現對患者的拒診、拒治影響患者正常就醫需求的情況，省衛計委將進行嚴肅處理。
記者注意到，以上文件中確實沒有「停用耗材」的說法。
據了解，山東省多家公立醫院正在和多家藥企進行議價，壓縮耗材的利潤空間，結果未定，部分國產醫療器械企業同意降價，而進口醫療器械巨頭和醫院正「僵持不下」。記者多渠道了解，山東省其中一家公立醫院胃腸外科使用的吻合器目前均為國產，而關節科的國產人工關節有望從2017年9月降價的基礎上再降15%左右。
「未出現所謂『沒錢』的情況」
知乎上，有回答直指醫保控費是限用耗材的主因，矛頭一度指向醫保基金的虧空。有消息稱，貴州省某三甲醫院因醫保基金面臨穿底壓力。
各地官方隨即進行闢謠，醫保基金沒有虧空，貴州的說法是網傳消息不屬實，貴州省醫保基金運行平穩，未出現「收不抵支」。
根據人社部《歷年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》(下稱《統計公報》)，全國醫療保險從歷年情況看，每年都有盈餘，2015年累計盈餘達到9765億元。《中國社會保險發展年度報告2016》最新數據顯示，2016年職工基本醫療保險統籌基金累計結餘達到7772億元，城鎮居民基本醫療保險結餘330.1億元。
「每年的基金收入增長都快於基金支出增長，持續處於一種收快於支的狀態，這說明資金的積存是逐年增加的。職工醫療保險基金支付能力明顯增強，居民醫保基金狀況也總體平穩，均未出現所謂『沒錢』的情況。」中國宏觀經濟研究院社會發展研究所關博博士分析。
而上述李雲所在的醫院相關負責人透露，該醫院的醫保資金前10個月都花得差不多了，「不可能有盈餘」。
目前，山東、北京、上海、廣州等地區的醫保部門採取了總額預付的醫保付費方式。這是為了遏制醫保基金支出過快增長勢頭，穩定醫保保障水平。
總額預付簡單來說就是年初給醫院定額。有文章分析，各地公立醫院管理者由於缺乏精細化管理的能力和積極性，普遍採取了把總額指標分解到科室甚至再分解到醫生的做法。
中國社會科學院經濟研究所副所長朱恆鵬曾在2012年分析，總額預付這種支付方式，年初確定總額預付額度，以及年底進行實際支付結算，醫保經辦機構的自主權較大，同時很大程度上把醫療費用波動風險轉嫁給了醫院。
山東省某公立醫院醫務處負責人舉例，該省級醫院每年接收的病人來自全省，其他市的病人，看完病報銷完回去了，醫院要先墊付資金，來年其他市的醫保才會補上這部分錢，越拖越拖。「醫保不給我們錢，我們就沒有辦法給醫療器械公司錢，沒有辦法給藥廠錢，就得拖，現在就是連病人都收不進來，錢要自付，收得越多，賠得越多。」
記者走訪的另一家省級公立醫院法規處負責人則否認了醫保與限用耗材的直接關係。他和記者解釋，這兩件事沒有關聯性，只是趕巧了。「就是年底了，醫保給的錢缺點兒，國家衛計委又說高值耗材不讓用。」
上述《統計公報》還提及，雖然從全國數據看，整體醫保基金有盈餘，但是部分地區已經出現赤字，如天津、青海、福建等地區。上述醫院醫務部負責人印證了上述說法，「每年都在虧損，整個山東都虧損的不行了。」
必用還是選用
「技術一朝退回到20年前」，知乎上來自不同領域的醫生共同表達了對於限用耗材的不滿。多年來，由於「省時」、「精準」、「方便」的特性，很多耗材成為手術醫生的助手。
以被停用的吻合器為例，縫合一個胃癌的切口不到5分鐘，而手工縫合則需半小時甚至更久。無張力疝修補術，所用的疝修補片相比一般補片更柔軟，更耐受彎曲和摺疊，可降低疝的復發率，減輕術後疼痛。腹腔鏡等耗材的使用可以大大降低病人的出血量，減少手術風險。冠脈搭橋、心臟瓣膜置換，讓過去需要開胸的大手術可以通過一個小切口解決。可吸收縫合線能夠在被植入人體組織後，被人體降解吸收，不用拆線，免除痛苦。
上述從業10多年的醫生認為，「臨床上沒有什麼必須和非必須，大部分講究的是循證，如果大規模研究顯示用器械能使預後好，成功率高，用就是很必要了。」
曾經在北京協和醫院婦產科當醫生的龔曉明舉例，比如傷口膠敷在傷口之後，可以直接洗澡，不用膠水縫合的傷口需要一周以後才能洗澡，「但是沒有傷口膠，病人是不是就不能恢復了呢？沒有。耗材有些時候只不過讓醫療質量更加好一點而已。」
他進一步解釋，對於一些提高手術質量的耗材，需要醫生在質量、滿意度和成本之間找平衡。目前他在私立醫院的手術通常實施套餐收費，固定價格情況下耗材用得越多，醫院損失就越多，這樣醫生自然會在各方面因素之間找一個平衡點。
也有受訪醫生對上述某些醫療器械帶來的幫助表達了「質疑」。一位醫生表示，「沒有結論說一定要用吻合器，但用吻合器是大趨勢，有些醫院用了，也有廠家在推銷，所以也就漸漸流行起來，這其中包含了既得利益。」這位醫生說，有經驗的外科醫生，手動縫合「照樣是漂亮的」。
新京報記者 吳靖 實習生 肖湧剛
來源：新京報
責任編輯：張暉