血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）是一類廣泛使用且耐受良好的藥物，在心內科常用於高血壓、冠心病和心力衰竭等疾病的治療。血管性水腫是一種人們熟知的不良反應，臨床中少見且很少累及內臟，但嚴重者可能致命。ACEI誘發的血管性水腫見於0.1%-0.7%的用藥者，患者最常出現唇、舌或面部腫脹，但也存在其他表現，如由腸道血管性水腫導致的陣發性腹痛。在很多報導中，由於臨床醫生沒有意識到這種潛在的臨床表現，血管性水腫的診斷可能會延遲數月甚至數年。
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病例介紹
一名44歲的男性既往有高血壓、哮喘和肥胖病史，否認過敏症。患者近兩天出現嚴重、持續的下腹部疼痛，呈搏動性，無放射痛，伴噁心、腹瀉，無發熱、嘔吐、便血。患者在3周前診斷為高血壓，開始服用賴諾普利治療。此外，患者還接受沙丁胺醇吸入劑控制哮喘。
查體：生命體徵正常，腹部柔軟、隆起，下象限壓痛，腸鳴音不活躍。
血肌酐水平升高，1.4 mg/dL。白細胞計數正常。CT掃描顯示長段空腸袢增厚、發炎，袢間有液體，黏膜下有明顯水腫，被增厚的黏膜和漿膜包圍(「甜甜圈徵」)，提示血管性水腫。
由於患者臨床表現和實驗室檢查結果缺乏特異性，一開始並沒有考慮血管性水腫的診斷。後結合用藥史和影像學檢查結果，診斷為賴諾普利誘發的腸道血管性水腫。
患者接受支持治療，停用並終生禁用賴諾普利，改用氫氯噻嗪。3天後患者症狀完全緩解。隨訪6個月，未再發血管性水腫。
討論
ACEI誘發的血管性水腫的機制可能是藥物抑制了ACE（血管緊張素轉換酶）介導的緩激肽降解，導致緩激肽水平升高，血管舒張且血管通透性增加，引起深部組織腫脹。血管性水腫通常影響面部和上呼吸道，但很少影響胃腸道，而且腸道血管性水腫的表現和病程相對不明確，常常導致漏診。
腸道血管性水腫最常見的症狀是腹痛和腹瀉，且無瘙癢或蕁麻疹。典型的影像學特徵包括腸袢擴張、「甜甜圈」或「疊硬幣」樣表現、黏膜皺襞增厚、腸繫膜水腫、肝周積液和/或腹水。表現為潛伏發作，持續2-5天並自行消退。幾乎所有的病例都表現出腹痛，常伴有腹瀉、嘔吐和厭食等症狀。空腸是最常被累及的部位，此外也有十二指腸和迴腸被累及的報告。
在許多病例中，這種非特異性和誤導性的表現給診斷帶來了挑戰，導致診斷延誤或出現誤診。某些病例在初次發作時漏診，自行痊癒後繼續使用ACEI仍有多年的無症狀間隔，直到復發。
腹部CT掃描顯示黏膜下水腫，被增強的黏膜和漿膜包圍，呈「甜甜圈」狀
知識連結：ACEI與緩激肽的相互作用
ACEI抑制血管緊張素I向血管緊張素II的轉變，取得臨床獲益。ACE又稱激肽酶II，是激肽系統中參與分解代謝途徑的重要的酶。它還能降解P物質。因此，ACEI使組織中活躍的各類激肽和P物質積累，在血管水腫過程中起到重要作用。
緩激肽是由激肽原前體經激肽酶作用而形成的一種寡肽組織激素，是引起許多炎症表現的主要原因。其生理作用包括胃腸道、主動脈和子宮的血管舒張，血管通透性增加，呼吸道和腸道非血管平滑肌收縮，兒茶酚胺釋放增加，刺激感覺神經末梢引起疼痛。緩激肽促進感覺神經釋放P物質，通過神經激肽1受體增加血管通透性。高水平的緩激肽刺激血管擴張並且增加毛細血管後微靜脈的通透性，使血漿外滲到黏膜下組織，導致血管性水腫。P物質也可增加血管通透性，導致血管性水腫。有研究證實，在ACEI誘導引起腸道血管水腫的患者中，緩激肽與des-Arg9-BK水平升高，暗示了它們在發病機制中的潛在作用。
要點一覽
ACEI誘導的血管性水腫可以影響腸道。
ACEI誘導的血管性水腫是非特異、偶發的。啟用ACEI治療到血管性水腫發病之間的時間間隔可能是幾周到幾年。
使用ACEI的患者出現不明原因的腹痛、腹瀉等胃腸道症狀時，應考慮到腸道血管性水腫的可能性。
血管性水腫的特徵性CT表現為「甜甜圈」、「疊硬幣」樣表現和腸繫膜水腫。
通過臨床病史做出ACEI誘發的血管性水腫的診斷，因為沒有常規用於診斷ACEI誘發的血管性水腫的確定性實驗室檢查。停用ACEI後血管性水腫消退可證實診斷。應終生禁用ACEI已避免復發。
目前認為至少有3種血管活性肽降解缺陷可導致ACEI誘發的血管性水腫，包括緩激肽、脫-精氨酸9-緩激肽（緩激肽的一種代謝物）和P物質。
文獻索引：Sravanthi MV, Kumaran SS, Sharma N, et al. ACE inhibitor induced visceral angioedema: an elusive diagnosis. BMJ Case Reports. 2020; 13(11): e236391.