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瞳孔檢查是神經眼科的基本檢查之一，感謝黃厚斌老師用詼諧幽默的語言深入淺出地講授了關於瞳孔的方方面面。
大家好！
很高興又和大家見面了
今天的內容是瞳孔，不知道會不會有些人已經頭痛了
今天從這三個方面簡要介紹瞳孔
瞳孔的運動包括這三個方面
相信大家不會陌生。
影響瞳孔運動的肌肉很簡單，只有瞳孔開大肌和瞳孔括約肌。但是神經支配卻並不簡單。
其實不簡單是因為沒有真正去關注，去記憶。真正關注、記住了，也就不是那麼難了
左側的是視路，大家都比較熟悉：視網膜→視神經→視交叉→視束→外側膝狀體→視放射→枕葉視皮質
右側的是瞳孔對光反射通路
傳入路：光反射纖維開始與視覺纖維伴行，在外側膝狀體前離開視束，經四疊體上丘臂，至中腦頂蓋前核，在核內交換神經元後，一部分纖維繞中腦導水管，到同側Edinger-Westphal核（E-W核），另一部分經後聯合交叉到對側E-W核。
傳出路：瞳孔的傳出路始於E-W核，兩側E-W核發出的纖維，隨動眼神經下支經眶上裂入眶、至睫狀神經節，交換神經元後，由節後纖維隨睫後短神經到瞳孔括約肌和睫狀肌。
要點：1.瞳孔對光反射通路不經過外側膝狀體、視放射和枕葉視皮質
2.從視束的中後2/3離開視束，從上丘到達頂蓋前核（頂蓋前核在中腦導水管附近）；
3.從頂蓋前核到達雙側的E-W核，經動眼神經入眼
4.不僅到達瞳孔括約肌，還到達睫狀肌的環形肌
這是瞳孔的第二條反射通路：近反射
視覺纖維自視網膜發出，經視神經、視交叉、視束、外側膝狀體和視放射而終止於枕葉
傳出途徑有兩種可能：一種為由第19區經枕葉至額葉的上縱束至額葉，然後其下行纖維仍經皮質腦幹束到中腦；另一種可能為自第19區起，纖維經枕葉中腦束到達中腦。
纖維至中腦頂蓋前區、動眼神經副核和動眼神經內直肌核
由動眼神經副核發出纖維，隨動眼神經入眶，一部分經睫狀神經節，在睫狀神經節內不換元，經睫狀短神經入眼球，繼而達鞏膜上神經節的細胞並在此換元，發出短小的節後纖維，支配睫狀肌，司晶狀體的調節作用；一部分纖維，在睫狀神經節內換元，節後纖維經睫狀短神經入眼，支配瞳孔括約肌，司瞳孔縮小。
自動眼神經核發出的纖維經動眼神經至內直肌，此反射徑路使眼球發生集合作用
簡單的說是：神經衝動經視路到達枕葉，然後到額葉，再然後到中腦的動眼神經核和動眼神經副核，後者包括三個方面：到雙側瞳孔括約肌（縮瞳）、到雙側睫狀肌的環形肌（調節）、到雙側內直肌（會聚）。
問題：近反射通路和瞳孔對光反射通路在中腦的走行有什麼不同？
有沒有哪位童鞋注意到了？
近反射通路沒有經過頂蓋前核。這是中腦瞳孔出現光近反射分離的解剖基礎
這是瞳孔的第三個反射通路，即瞳孔開大肌的神經支配
由交感神經支配瞳孔開大肌
支配瞳孔的交感神經起源於廣泛的大腦皮質區，特別是額葉和枕葉，如刺激額葉和枕葉皮質時，可引起瞳孔暫時性擴大，抑制時瞳孔暫時性縮小，但它至下級中樞的傳導通路尚未明了。一般認為起始於皮質的纖維經內囊至丘腦下部交感神經中樞，該中樞與中腦被蓋內的瞳孔收縮核相接近，由此中樞發出抑制纖維至瞳孔收縮核，有中樞抑制作用，故熟睡、深度麻醉和昏迷時瞳孔縮小
支配眼的交感神經有三級神經元：
一級神經元（中樞神經元）自下丘腦發出，在同側不交叉下行，走行於腦幹網狀系統和頸髓中間外側核柱；
二級神經元（節前神經元）自脊髓頸8至胸1（Budge睫狀脊髓中樞）脊髓側柱中間灰質細胞，伴隨胸1~胸3的腹根出脊髓，形成白交通支，經椎旁交感神經鏈（交感幹）沿脊柱兩側上行，達肺尖，在頸部與頸總動脈伴行，經頸下節、頸中節至頸上節。在左側，交感鏈在鎖骨下動脈周圍分裂；
第三級神經元（節後神經元）從位於頸總動脈分叉處（下頜角處）的頸上交感神經節發出，節後纖維在頸內動脈外形成頸內動脈交感神經叢，隨動脈入海綿竇後形成海綿竇交感神經叢，在隨三叉神經第一分支入眶前短暫地加入腦神經VI，經眶上裂入眶後，經鼻睫神經分兩路進入眼球：
其一經睫狀長神經，穿入鞏膜，經脈絡膜上腔，前行至虹膜，終至於瞳孔開大肌；
另一經睫狀神經節的交感根及睫狀短神經，在眼球後部穿經鞏膜，進入眼內，支配瞳孔開大肌。
交感神經還支配上瞼平滑肌和眼眶平滑肌，以及同側面部的汗腺及血管，後者神經走行，自頸上節即離開交感神經幹，隨頸外動脈伴行，分布於同側面部汗腺
簡單的說：就是從下丘腦下行到達頸部，然後繞過肺尖，隨頸動脈入顱。
纏繞在動脈血管周圍，跟隨動脈血管的分支而到達支配的器官
成分和功能：
1.到瞳孔開大肌及睫狀肌的纖維：經頸內動脈叢、海綿竇從、三叉神經第一支眼神經、鼻睫神經、睫狀長神經到達睫狀肌和瞳孔開大肌，司睫狀肌調節和瞳孔擴大；
2.到眼瞼的Müller肌；
3.血管運動纖維：分布於動脈、靜脈和毛細血管壁上。可使脈絡膜血管收縮；對視網膜血管則有時為收縮，有時為擴張；
4.到葡萄膜色素小泡的纖維：與色素小泡的發育有關。在交感神經麻痺和眼球血供障礙時，可見葡萄膜內所有色素小泡失去細胞突而變為球形，泡內色素含量增多
5.到淚腺的纖維：與淚液分泌有關
6.到眶底Müller肌的纖維：在動物可使該肌收縮，眼球突出；在人類無此反應
7.到眼外肌和視網膜色素上皮的纖維：作用不詳
簡而言之，交感神經的功能：開大瞳孔、開大瞼裂、出汗、嬰幼兒時期葡萄膜色素的發育！
想想你前面突然出現一隻老虎你會出現什麼反應
圓瞪雙眼、寒毛直豎、渾身冷汗！交感神經想不興奮都不行啊
下面開始將大家熟悉的
這樣測量瞳孔是不是很多童鞋都很熟悉，都是這樣側的
這是錯誤的
有瞳孔儀當然最好
其實各位小主用瞳孔尺就是極好的！
把瞳孔尺的各個圓的大小與瞳孔比對，哪個最接近就是它了
異常瞳孔運動主要包括這三個方面
常用的檢查方法：交替光試驗（swinging light test, alternating light test）
方法：被檢者進入暗室，暗適應5 分鐘，雙眼睜大，平視前方。檢查者手持光源，置於視軸稍下方，距眼3~ 5cm，每眼照射約1 秒，然後迅速移至另眼，以平穩的頻率在兩眼間交替移動，觀察並比較雙眼瞳孔的直接對光反射
注意事項：
1.房間照明要暗：檢查室越暗，瞳孔越大，越容易發現雙側瞳孔對光反應的細微差別
2.注視距離固定：如果注視距離不固定，尤其當患者直接注視光線時，瞳孔收縮含有近反射的成分，則無法評價對光反射
3.使用明亮的手持光源：光線越亮，雙眼傳入通路對光線傳導的相對差異越明顯。但光源太亮，瞳孔不能迅速重新放大，光線在兩眼間交替時，無法觀察到瞳孔運動的變化。需降低光刺激強度或將光移至距眼8~10cm 處
4.擺動時間（燈光從一眼移至另眼）應儘量迅速
5.間歇時間（燈光照射每眼的時間）應相等, 以防止雙眼視網膜感光細胞不對稱漂白引起的假性RAPD。一般照射時間為1秒鐘，但如果還不能肯定RAPD存在與否，可以照射3秒鐘
6.忽略掉最初的幾個瞳孔反應
7.連續觀察4~6個反應，以確定RAPD存在與否
8.如還不能確定，可重複進行試驗，但必須讓每眼視網膜休息數分鐘後再進行
左側：光照左眼時，左眼瞳孔縮小；迅速移到右眼，右眼瞳孔散大；迅速移到左眼，左眼瞳孔縮小。說明，右眼RAPD（＋）
右側的圖也是右眼RAPD(+)，大家好好看一下
首先記住紅色部分的幾個疾病
這是我碰到的一個先天性小瞳孔的患者。伴有近視、青光眼、視網膜脫離
對於動眼神經麻痺，記住以下幾個要點：1. 動眼神經支配上直肌、上瞼提肌、內直肌、下直肌、下斜肌，也就是說除了外直肌和上斜肌之外的眼外肌以及瞳孔括約肌。因此麻痺之後出現：眼球外轉（內轉受限）、上瞼下垂、瞳孔散大
2.支配瞳孔的纖維位於動眼神經的表面，因此壓迫性病變如動脈瘤常首先累及瞳孔，而缺血性病變，如糖尿病性動眼神經麻痺常較晚出現瞳孔受累
眶尖症候群所有神經受累，就什麼都沒有了
一大堆表現，核心就是紅色的那兩點
2歲以內的嬰幼兒出現Horner症候群，葡萄膜色素的發育受影響，以後會出現虹膜色淺，而表現為虹膜異色
剛才已經說過了，光近反射分離的中腦解剖基礎，就是圖中所示的頂蓋區，這部分病變就會出現中腦性光近反射分離
Argyll Robertson瞳孔因為瞳孔縮小，所以光近反射分離需要特別仔細的觀察才能發現和分辨
這是最典型的光近反射分離
Adie瞳孔不少見
Adie 瞳孔重點記住藥物試驗，臨床上很有用
簡單的說：神經斷了以後，再生的神經纖維走錯路了。本來要長到內直肌的纖維，長到瞳孔括約肌去了
後面這個使我們自己的病例
這種病人只要你認識，也還是有機會碰到的。因為動眼神經麻痺很多見，錯生的自然也會有
注意，這位出現動眼神經麻痺後錯向再生的美眉現在右眼下轉和內轉的時候出現上瞼上抬
很有魅力，很有電哈！
這個內容我在國內不少地方講過，在課堂上講我都可以讓所有的醫生聽懂，但是讓大家看就暈了
討論：
姚進：Adie瞳孔如患者有症狀，如何處理？點縮瞳藥？濃度多少合適？
黃厚斌：就是稀釋8-10倍
黃厚斌：建議大家重點記憶：動眼神經麻痺、Adie 瞳孔、RAPD、Horner症候群
黃厚斌：Adie 瞳孔的症狀處理起來比較棘手。對於老看近的人，可以配一副花鏡以解決調節的問題，點藥不是好辦法，因為點了藥以後，看近好了，看遠不行，而且瞳孔小，暗，可能還影響立體視，不過我不反對你給病人用低濃度的匹羅卡品試試，現用現配哦。大家如果想知道更詳細的關於瞳孔方面的內容。最新版的《中華眼科學》第三版的瞳孔部分是我編寫的，也請大家批評指正。