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各位尊敬的先進同道專家們大家好!!
今天很高興能和大家分享屈光手術另外一個重要的藍海--老視矯正
在主題開始之前，先介紹一下我們體系-太學眼科醫療集團
太學是中國古代的大學。太學之名始於西周。三千年文化傳承，延續偉大民族的復興，我們以四書的『大學之道在明明德，在親民，在止於至善』做為創立精神，秉持『醫學為本、光學為用、美學為道』追求至善的醫療服務質量，賦予生命更美好的價值經營理念；希冀實現讓每雙眼睛都能「See Clear！See Comfort！See the Future！」的願景
我本身跨兩個領域，雷射手術和白內障超聲乳化手術都有二十年以上的歷史；白內障自囊內ICCE、ECCE到 超乳進階到現在的飛秒白內障；雷射手術也從過去大光斑搭配板層刀制瓣 演進至現今的智能超小光斑和飛秒雷射制瓣
好!! 回歸正傳：屈光手術另外一個重要的藍海--老視矯正
也就是準分子雷射如何應用於老視治療上，這部分的應用我想很多醫師、很多專家、很多廠商都投入了許多心力在這個區塊
以我個人是用過個準分子儀器的經驗是以Wavelight的Q值調整是一個很好的方向，接下來的時間將為大家說明一下
我們都知道針對老視的矯正也有很多種，基本上配眼鏡、隱形眼鏡都有它適應上或是不方便的缺點，所以陸續有同道在角膜上或是晶體上製造出老視矯正的效果，我們今天提到的就是在角膜上處理。
角膜上的處理以往最多的還是以多焦點角膜的處理，近年來也有在角膜上放置一些植入物，比如像Inlay…等等；但我們最推薦的還是用新的飛秒在加上Q值調整的準分子雷射，而這部分被視為雷射手術的新藍海，也是視力回春的最後一哩。
在角膜上做多焦點這個觀念並不是近期興起的，也是有非常久的一段時間，當然!! 一直到現在還是有許多人針對這部分持續在做研究
多焦點LASIK手術矯正老視眼是這樣的：利用準分子雷射重塑角膜成不同的區域近，遠，中間視力；中間看遠，旁邊看近的視力， 類似於多焦點接觸鏡片矯正的老視眼。
多焦點LASIK手術後白內障，仍然可以進行白內障手術。但LASIK手術過程中你的角膜所做的更改，使其成為白內障手術多一點挑戰性，以確定正確的人工晶體度數。
一些研究表明，使用多焦點LASIK手術術後對比敏感度會些微的降低可能，雖然可能只是暫時但往往需要3至6個月才會逐漸消失；這意味著患者需花上半年左右的時間才能將類似顏色的背景和物象看清楚。
這一類的手術都有非常不便的缺憾：
第一:人腦要適應多焦點的角膜成像會有些困難，需要有非常清晰的影像才不會造成辨識的困難。
第二:會受到瞳孔大小的改變，形成光學路徑進入眼球的不同而影響功率，就會造成病人在不同燈光下的視力有很大的變化。
角膜鑲嵌術，其治療目的要麼是在角膜中央形成多焦效應，要麼是製造針孔效應。不管哪種情況，都不可避免的會降低對比敏感度。角膜鑲嵌術已經在國際上得到了廣泛開展，並且部分眼科醫師自己也接受了治療。角膜鑲嵌術常規是在非主視眼進行手術，這樣對視覺質量影響較小，又能獲得預期的效果。
Kamra inlay (AcuFocus)就是利用中央1.6mm小孔，通過擴大景深達到改善老視的目的。選擇1.6mm小孔並不是隨意為之，太大或者太小的直徑，視力都會明顯下降。而周邊黑色的部分有非常多微細小孔，約有八千到一萬多個上下，這些小孔的目的就是讓角膜的營養液能夠做交換，讓角膜不至於因為植入物而造成失養。
但是這一類的植入還是對部分的病人有影響的，因為這些病人對於植入物有高比例的自體反應而造成不適應的炎症，解決方式也只能再以手術將植入物取出，這也是目前比較大的問題。
截至目前為止，採用角膜植入物矯正老視的地區還是不多，也有論文指出患者會在術後出現眼睛乾澀、 光暈、 眩光或夜間視力的幹擾。
http://v.youku.com/v_show/id_XNzk3MTMwMzY0.html
我們來看一下KAMRA Inlay的植入動畫：
兩種方式都要結合飛秒雷射才能植入。
前一陣子外電報導的RaindropTM雨滴，其實它的原理也是根植入式角膜鑲嵌類似，只不過是它採用的是水凝膠讓角膜形成一個凸透鏡的原理矯正老視，優點是中間的部分是透明的透鏡，缺點則是沒有任何一個通道讓淚液及養份能夠進行交換，因此他的長期性，安全性及有效性還是有待保留。
這是少數的幾篇相關的學術論文，雖然水凝膠角膜鑲嵌，已獲得歐洲CE MARK以及美國FDA有條件地批准繼續在第三階段的臨床試驗 (第 III期臨床試驗系正在評估該專利的安全性和有效性)；目前並沒有通過臺灣衛生福利部食品藥物管理署認可。
http://v.youku.com/v_show/id_XNzk3MTI5NTQ4.html
來看看雨滴的手術影片
患眼在手術顯微鏡下。中央角膜創建一個角膜瓣，角膜瓣最低限度的 150μm 厚，殘餘的基質層必須是最小的300μm 厚。
植入的Raindrop™鑲嵌有可能導致如下的角膜問題：異物感，乾眼症，角膜穿孔、角膜瘢痕，復發性角膜糜爛，角膜感染或潰瘍，角膜融解，角膜混濁、角膜失代償或上皮植入。
我們現在所推薦的都是運用飛秒老花近視雷射來進行老視矯正
推薦的患者對象是35到55歲以上的中壯年族群，基本上沒有白內障而具有老視的症狀；矯正範圍就跟我們在做一般的準分子雷射治療一樣有很廣的範圍，即使是患者過去曾經做過LASIK或是PRK等等其他的近視雷射治療，也可以透過這個方法來調整，時間只要十分鐘，和我們的飛秒雷射治療一樣迅速。
為什麼這一類的手術能夠讓患者術後能夠很快的適應及接受呢?
各位同道若仔細觀察的話，其實有許多人天生就有些許的屈光參差，特別是小一點的屈光參差，我們人類的大腦經過幾萬幾千年的演化，對於兩眼些微的屈光參差很容易能達到融像。
我們應用這樣的原理放到所謂的微單眼視治療，也就是一眼看遠一眼看近，同時採用的屈光參差度數不再像過去那麼大，使大腦自然融像。
目前也僅有準分子雷射進行單眼視治療是同時通過美國FDA及歐洲CE Mark唯一可用的用於老視眼睛的。多焦點角膜切削都只通過歐洲CE Mark認可。
所以我們把看遠的主視眼矯正到接近0度，看近的非主視眼保留約150度左右的近視，這兩個矯正度數最主要還是要讓患者試戴舒適的個體化度數為主。
在看遠的時候大腦會自行過濾非主視眼的模糊影像，達到良好的看遠效果；反之在看近的時候，大腦自行過濾主視眼的模糊影像，提供清晰的看近成效。
以前在板層刀時代，我對於老視的矯正做的也不太多，最主要是因為四十歲以上的患者角膜表皮比較松，板層刀在切割時就像刨刀刨過切割面，容易有皺褶甚至脫落的問題。
現在有了飛秒雷射制瓣可以完成解決這個問題，提供一個表皮十分完整的角膜瓣，術後也有相當好的效果；飛秒的進步也是一個讓我現在更有信心做老視矯正的重要關鍵。
再加上具備七次元技術的準分子系統，準確的眼球定位及追蹤，而使矯正的曲率及精確度達到百分之百！
透過Q值的調整可以強化視覺的景深，使得我們進行兩眼單眼視(一眼看遠一眼看近)時能提供更清楚的中距離視覺質量。
這個表格就是按照患者年齡做很初步的分類，以及給予治療的方法及重點
在患者的矯正度數多半也可以按照他們日常生活習慣來做調整，能夠順著患者的生活用眼型態調整，相對也能夠提高患者術後的滿意度。
http://v.youku.com/v_show/id_XNzk3MTMyNjMy.html
接下來我們再來看一段視頻
傳統的單眼視看遠是左邊紅色的部分，看近則是右側綠色部分，由於過去矯正的屈光參差度數較大，所以我們就會有中間的一段是遠近視力都不具備的模糊視力，也是常常造成患者術後困擾的狀況，不但用眼的距離受限，立體感也會受限許多；這個問題透過我們現在微單眼視的調整，讓主視眼的遠視力以及非主視眼的進視力都涵蓋中距離視力，兩眼都重迭的視力就能讓大腦更容易融像，也不會犧牲了患者的立體感。
我們來看一下Wavelight® EX500準分子雷射系統怎麼解決老視的問題。
這是一個標準的指引我們就不贅述
對於個體化的矯正方案則可以按照這分類做第一步的區隔：
尤其中年人，也就是我們進行老視矯正的主要患者群，除了採用微單眼視，更要結合個體化的Q值調整，利用角膜重塑負的Q值來增加景深，延伸中距離用眼的效果。
什麼是Q值呢?
Q值就是我們在中學時所學習的離心率
眼球並不是一個正圓型，眼球的邊緣是一個負Q值的橢圓，所以我們必須要維持負的Q值，還要提供比負Q值正常值趨向更負的大像差，所以我們就要將我們眼球的Q值製作成第三項Parabola的類型。
若我們不做Q值調整，就如同一般的準分子雷射治療，形成的是一個正的Q值，就是Oblate紅色所顯示的曲率，而我們進行了Q值調整之後，也就是這個剖面圖藍色線條的曲率能達到一個負的Q值。
Q=0 一個球面型狀的角膜將有一個相同弧度的整體表面，但平行光到達角膜外圍時因為外圍弧度產生的比中間角膜聚焦更強。
Q>0一個非球面的角膜(平橢的角膜)將遂漸的向周邊增加屈光強度. 光到達角膜周邊將使周邊的聚焦強度比中心的焦點強度更強 (球面的角膜有相同的比較)。
Q<-0.4 一個非球面的角膜形狀 (prolate shape) 遂漸地漸向周邊減少屈亮度, 集合所有的光線在同一個焦點上。
誠如剛剛說說的：若我們不做Q值調整，以一般的準分子雷射治療，形成的角膜Q值是一個正的Q值，我們做了Q值調整就會將角膜的Q值維持在自然負的Q值，甚至在我們做老視矯正時會再將Q值調整到更負，讓角膜比原來的角膜更為彎曲，使得看到的景深變深，曲折率越小,焦點越往後拉。
這個圖可以說明：如果我們把Q值調整到小於0，我們角膜中間的近視力還可以再往後延伸，讓我們可以看到中距離。
就好比我們若替患者保留150度的近視，因為Q值的調整能夠讓延伸成100度或接近於50度的中距離視力，這樣一來就可以輕鬆地解決中距離用眼的問題。
景深的深淺也與我們的瞳孔大小相關聯：
正常人Q值約-0.2-0.3，而Q等於負值,所以焦點落在視網膜前，2mm瞳孔焦點剛好落在視網膜前，4mm瞳孔焦點剛好落在視網膜上，>5mm 落在視網膜後；瞳孔大小影響成像焦點在視網膜的位置而造成了不同的景深。
景深其實是個牽涉到光學的重要觀念，在一些專業攝影書籍中，都會佔有一到數個章節的篇幅。而此刻礙於時間的限制，我用最簡易的方式來說明。
景深是可用光學上的公式推導出來的，在介紹景深之前，必須先談兩個觀念：
1. 焦點(Focus)－在國高中物理中都有學到，使用凸透鏡成像時，光線會聚集在一點，這個點就稱為焦點。
2. 模糊圈( Circle of Confusion, CoC)－在焦點的前、後，光線開始聚集或發散，而點的影像開始模糊不清，形成一個擴散的圓形，這個圓形就稱為模糊圈。
人的眼睛是很奇妙的，縱使實際上的成像己經有些許模糊，但是人類會自動將不清楚的部份補上。所以理論上來說焦點的成像才會是清晰的，但是卻由於上述人類生理構造的原因，產生了在焦點前後的"清晰"地帶。這個清晰地帶的範圍，會被人類與觀賞圖片的距離、投射距離及放大倍率這些因素影響，形成不同的範圍。舉個例子來說，各位用數字相機拍攝微光下的被攝物後，可能在機背的LCD上看見的影像是清晰的，但是回到家裡的計算機上一看，才發現被攝物有輕微晃動模糊的現象。
而當模糊圈的直徑超過了人眼所能"補正"的範圍之後，人類就會開始認為成像是模糊的。而這個臨界值就稱為「可容許最大模糊圈直徑」。
3. 景深－了解了上述觀念後，接下來才能對景深做較精確的定義。依這張圖像來看，在鏡頭(角膜)的後方成像的焦點處前後，各會有一個允許最大值的模糊圈，而這兩個模糊圈之間的距離，就稱為「景深」。因為在「景深」的範圍中，人眼能自動將模糊處識別為清楚，所以符合在一開始所下的定義，在照片(視網膜)中成像清晰的範圍或距離。
未完待續