導讀：仲景「見肝之病，知肝傳脾」一句深入人心，也開創了疏調肝木以治脾胃疾患的先河。那麼，在臨床上，我們又該如何進行精準的遣方用藥以達優效？學習一下國醫大家董建華先生的經驗吧！
疏調肝木是中醫臨床運用較廣的治則之一，董老以此調治脾胃氣機升降之患，療效卓著，現總結如下。
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脾升胃降，中焦氣機順暢
胃為水谷之海，主受納、腐熟水谷，為傳化之腑，以降為順，以通為用，不降則滯，反升則逆。脾為胃之使，主運化，以升為順，以運為貴，不升則滯，反降則陷。
總之，脾胃乃人體氣機升降之樞。若升降適宜，則中焦氣機順暢，出入有序，生化有源；如升降反常，則傳化失司，災害至矣。
《素問·六微旨大論》云：「非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏」、「清氣在下，則生飧洩，濁氣在上，則生脹」。
華岫雲說：「脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當詳辨，其中升降二宇，尤為緊要。」
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肝氣宣達，脾胃升降和順
肝為風木之髒，喜條達，主疏洩；脾為至陰之髒，性善靜，但必賴肝之疏洩，始職司運化；又膽附於肝，肝之餘氣洩於膽，聚而成精；肝氣疏達，精氣洩於腸胃，以助胃腑腐熟水谷之用；故肝木疏洩，能使脾氣升發，脾之精微上歸於肺，並使胃氣下降，使腐熟之水谷暢達而入小腸。
此為「木氣動，生氣達，故土體疏洩而通也」。
厥陰之脈，夾胃屬肝，上貫膈，布脅肋，又衝脈隸於陽明，肝主衝脈，故肝胃之氣相通，肝經調暢，胃氣和順。
《內經》云：「土得木而達」，若肝失疏洩，木氣鬱結，則脾氣不升，胃氣不降，壅滯為病，或疏洩太過，橫逆而犯，脾胃受戕，升降無度，或脾胃虛弱，肝木乘之，氣亂為病，故《內經》又說：「土惡木也」。
肝木失調，脾胃受之，雖臨床症狀重在脾胃，然其病機實在於肝。用疏調肝木法，使氣和而順，脾胃自安。
如張景嶽說：「善治脾者，能調五臟，即所以治脾胃……如肝邪之犯脾者，肝脾俱實，單平肝氣可也。」
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疏調肝木，調整脾胃氣機
董老在治療脾胃病中，注重肝鬱傷及脾胃者，從調肝入手，以調整脾胃氣機升降。
一、辨證要點
（1）情志變化
古人在長期的醫療實踐中，觀察到人的情志活動與肝的疏洩功能密切相關，情志不遂，嗔怒不息，操持謀慮，易致肝木不調；若木不條達，鬱則激，激則橫，橫則失其和暢，又易致情志抑鬱或心煩喜怒。
（2）兩脅或少腹脹痛
肝乃厥陰之脈，過陰器，抵少腹，上貫膈，布脅肋。肝氣橫逆，疏洩無權，鬱於本經，常見兩脅、少腹氣脹或痛，且以脹痛為特點，此由氣機鬱滯則脹，氣滯不通則痛。
（3）婦人經血不調
肝藏血，主疏洩，厥陰通過任脈與胞宮相連，司血海，調胞脈，又肝主衝脈，故「女子以肝為先天」。肝氣鬱結，氣血瘀滯，或肝氣橫逆，氣血乖爭，均可導致婦女月經不調。
二、治則分型
「木鬱達之」乃調肝之大法，疏氣令調，脾胃自安。但肝氣不調有橫逆、鬱結、因虛、因實，欲使肝氣條達，或瀉有餘，或補不足，或疏調鬱滯，或平降亢逆，方法各異，當審證權宜而應變。
如李中梓說：「疏其血氣，非以攻伐為事，或補之而血氣方行，或溫之而血氣方和，或清之而血氣方治，或通之而血氣方調，必須隨機應變，不得執一定之法以應無窮之變也。」
現從十個方面，說明董老運用疏調肝木法調整脾胃氣機的經驗與具體應用。
（1）疏肝解鬱和胃
適用於脘腹作脹，攻撐連脅，時輕時重，甚則脹痛，按之則舒，食少不飢，常與情志變化有關，舌淡紅，苔白，脈弦。
肝鬱氣滯，木鬱土壅，脾胃失於升降，則氣機不行，壅阻於中，故而脘腹作脹。宜疏肝理氣，伸其鬱，導其滯，使中焦氣機通暢，上下無礙，則脹可消，食可進。
「肝欲散，急食辛以散之」。疏肝常用辛香之品，既能理肝氣，散肝鬱，又能調理脾胃氣機，並佐酸味藥，使其散中有收，開中有闔。
方以四逆散加減：白芍、柴胡、香附、鬱金、枳殼、陳皮、蘇梗、甘草。
痛甚，加金鈴子、元胡；偏寒，加蓽澄茄、良姜；鬱而化熱，加丹皮、山梔。
（2）平肝降逆止嘔
適用於肝氣橫逆犯胃。
症見噁心嘔吐，或噯氣頻作，呃逆少食，胸脅滿悶，大便乾結，舌紅苔膩，脈弦滑。
反胃作嘔，多由肝氣衝逆，胃失和降所致。肝氣橫逆犯胃，則清氣遏而不升，濁氣逆而不降。故降胃之法，當平降肝木之氣，則嘔逆自止。
然肝氣衝逆之因，有因陰寒客於肝經，上犯陽明胃腑，出現乾嘔、吐涎沫者；有因情志怫鬱，肝氣橫逆，動膈而嘔者，故其治療大法雖同，遣方用藥各異。
方以旋覆代赭湯加減：旋覆花、代赭石、生薑、大棗、白芍、柴胡、香附、枳殼。
因寒者，加吳萸；因熱者，加芩、連；便幹者，加酒軍。
（3）滋陰疏肝和胃
適用於肝陰不足之肝胃不和。
症見胸脅脹滿不舒，食少不飢，或胃脘痞脹，噫氣心煩，口咽發乾，大便不爽，失眠多夢，舌紅少苔，脈弦細。
肝以血為體，以氣為用；血主濡潤，氣主溫煦，共奏營養和生發作用。若肝陰不足，肝失所養，變柔為剛，氣橫所指，胃當其衝，只有滋養肝血，肝氣才能復其條達暢茂之性，脾胃隨之而復升降之機。
若單用疏肝、平肝，一概克伐，則犯虛虛之戒。宜酸甘合用，既能化陰養肝，又能健脾柔肝，是為養肝之妙法，並少佐疏肝之品，以順肝木條達之性，發其鬱遏之氣。
方選一貫煎加減：白芍、當歸、沙參、生地、川楝子、鬱金、陳皮、甘草。
失眠，加炒棗仁；陰虛生火，加丹皮。
（4）益氣疏肝健脾
適於氣虛肝鬱之肝脾不和。
症見胸脅滿悶而脹，腹滿不食，食則脹甚，完谷不化，兼有肢體懈怠，氣短無力，婦女月經延期量少，舌淡苔白，脈沉細或沉弦少力。
肝為剛髒，體陰用陽。肝之陽氣，主於升發疏洩，肝陽氣衰，肝用難展，升發疏洩無權，則失其條達之力，進而傳脾。
唐容川曰：「肝氣虛，則水泛脾經。」以辛甘合用，化生陽氣，則肝氣充盛，疏洩得力。少佐補血之品，以養肝體而助肝用。此屬陰虛致鬱，與單純肝鬱有別。
方以黃芪建中湯加減：黃芪、桂枝、白芍、柴胡、茯苓、炙草、香附、陳皮。
（5）抑肝扶脾止痛
適用於肝氣橫逆，乘克脾土之洩瀉。
症見胸脅苦滿，心下痞塞，脘腹脹痛，痛則洩港，瀉後痛減，每因抑鬱惱怒或情緒緊張而發作，舌紅苔黃，脈弦。
氣機不利，肝失條達，橫逆犯脾，失其健運，清陽不升，濁陰不降，清濁相干，隧道壅滯，脘腹脹痛，精氣合汙下降，而見洩瀉。只有平肝木之橫逆，才能復脾土升運之職。
方以痛瀉要方加減：白芍、防風、柴胡、茯苓、白朮、枳殼、陳皮、甘草。
（6）培土抑木止瀉
適用於脾虛肝盛之腹瀉。
症見大便清稀，完谷不化，腸鳴時作，脘腹脹痛，痛無定處，病程較長，伴有面黃少華，倦怠乏力，舌淡苔白，脈沉弦無力。
脾胃虛弱，肝氣乘之，治當扶土為主，抑肝為輔，若單以扶土為事，難奏全效。平其賊寇，緩其肝急，實為扶土又一途徑。
此與上法抑肝為主，病機先後不同，虛實有異，兩相對照，應予區別。
方以柴芍六君子湯加減：柴胡、白芍、黨參、茯苓、白朮、半夏、陳皮、香附、甘草。
（7）疏肝理氣化痰
適用於肝氣鬱結，痰溼阻滯之梅核氣。
症見咽中不適，似有物梗阻，胸悶善太息，舌紅苔膩，脈弦滑。
肝木怫鬱，乘其中土，脾氣阻遏，津液不布，反聚為痰，若鬱久化火，則煉液成痰，痰氣交結，阻滯氣機，故治痰先理氣，氣順痰自消。
宜疏肝解鬱，佐燥溼祛痰，肝氣得展，痰溼亦化，咽梗可去。
方以四逆散合半夏厚樸湯加減：白芍、柴胡、半夏、香附、鬱金、厚樸、枳殼、陳皮、蘇梗、金鈴子。
痰熱，加黃連、竹茹；胸悶，加瓜蔞。
（8）清肝散鬱和胃
適於肝鬱化火，肝火犯胃。
症見胃脘灼痛，嘔吐不食，泛酸嘈雜，口苦口乾，腹滿，便秘或溏洩，舌紅苔黃，脈弦滑而數。
肝氣鬱結，久而化火，或肝旺氣橫，「氣有餘便是火」，肝火怫逆，順乘陽明，則脾之精微不行，濁液不降，從木氣而化酸。
葉天士云：「洩厥陰以舒其用，和陽明以利其腑」，治以苦辛為主，以酸佐之，苦能清熱，辛能散鬱，酸斂橫逆之勢。苦辛相合，洩肝之用；酸苦相合，洩肝之熱。又苦辛能通降，可復胃腑通降之職，其氣即安。
方以左金丸合金鈴子散加減：吳萸、黃連、黃芩、白芍、半夏、金鈴子、元胡、蘇梗、香附、陳皮。
（9）疏肝除溼散滿
適於肝氣鬱結，溼濁中阻之鼓脹。
症見腹脹，叩之如鼓，按之不堅，食後作脹，噯氣不爽，苔厚膩，脈弦滑。
肝氣鬱遏日久，勢必乘制脾土，脾胃運化失職，升降不調，水溼停留，壅於中焦。
方用柴胡、白朮、蒼朮、茯苓、半夏、車前子、陳皮、香附；溼從熱化加茵陳、藿香。
（10）化瘀疏肝和絡
適於肝脾不和，見證日久，用疏肝諸法不應，營氣痺窒，絡脈瘀阻，胸脅脘腹之痛久不除，其痛如刺，痛點固定，或大便色黑，甚或吐血，舌暗或紫，脈弦或澀。
《血證論》說：「運血者即是氣。」肝主藏血，木氣衝和條達，則血脈流暢；胃為多氣多血之腑，肝疏土達，升降調暢，血行不怠。
若肝失疏洩，氣滯不暢，則血瘀不行，胃絡受阻，不通則痛，當疏肝理氣，以復脾胃升降之機，活血化瘀，以行胃絡之瘀血。
方以金鈴子散合失笑散加減：金鈴子、元胡、炒靈脂、生蒲黃、香附、青陳皮、枳殼、丹參、烏賊骨。
頑固性疼痛，加九香蟲、刺蝟皮。
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兩點說明
一、肝木傷土，病及肝、脾、胃，用藥應注意兩點。
第一，選方用藥時要考慮一藥多性、一藥多用的特點，選用既利於疏調肝木，又有健脾和胃而無傷胃滯脾之弊的藥味。
第二，肝性喜潤惡燥，脾性喜燥惡溼，選方用藥要注意潤燥得宜，剛柔相濟，隨證施治。
二、囑患者樂觀開朗，心曠神怡，亦為疏調肝木以治理脾胃氣機的關鍵。
註：具體治療與用藥請遵醫囑！本文選摘自《國醫大家董建華醫學經驗集成》，姜良鐸、楊晉翔主編，中國中醫藥出版社出版，2010.7。轉載請註明出處。
註：文中所涉及到各類藥方、驗方等僅供專業中醫人士參考學習，不能作為處方，請勿盲目試用，本平臺不承擔由此產生的任何責任！
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