仲景脈法的運用
1脈法概要
《傷寒雜病論》包抱傷寒和雜病兩部分，平脈辨證乃其辨證論治之精髓。《傷寒論》凡22篇，其中《平脈法》，《辨脈法》 兩面篇，著重論述了脈學的理論及實踐；辨六經病各篇，合398條，113方，其中脈證並舉的有135條之多，共敘述了60種脈象（單脈18種，相兼脈42種）。《金匱要略方論》共三卷25篇，包括40多種疾病，載方205首（其中四首隻載方名而未見藥味，不包括後三篇），脈證並舉者有120餘處（論述單脈18種，相兼脈51種）。此書中非脈學專書，但對脈象的論述已基本開成體系，它既不同於《內經》的理論闡述，雙有異於後世諸家之論，具有理論與實踐相結合之辨治特色。
（1） 以陰陽為辨脈總綱。陰陽學說不但是辨證的總綱，而且也是辨脈之總綱。仲景首先將脈分為陰脈陽脈，然後藉以辨別陰證陽證。如《辨脈法》問曰：「脈有陰陽，何謂也？答曰：凡脈大浮數動滑，此名陽也；脈沉澀弱弦微，此名陰也。凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死。」又如「問曰；脈有陽結陰結者，何以別之，答曰；其脈浮而數，能食，不大便者，此為實，名曰陽結也。。。。。。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名陰結也」。可見仲景脈法應用陰陽的大體，首先以脈象分陰陽。如浮、大、數、動、滑為陽脈，沉、澀、弱、弦微為陰脈。所謂陽脈，即以脈來有力，較平脈有餘，為太過之脈；所謂陰脈，即脈來無力，較平脈不足，為不及之脈。有餘之脈，多為陽證實證；不足之脈，多為陰證虛證。其次，診脈部位分陰陽，以寸脈為陽，尺脈為陰。
寸主上焦，如寸口微，上焦陽不足，無以溫煦肌表，故惡寒；尺脈弱，下焦陰不足，陰虛而發熱，據此可診為陰陽俱不足，而致惡寒發熱（《辨脈法》）。還可以浮沉取法分陰陽，如陽浮而陰弱，辨寸口脈之浮沉，浮取為陽，沉取為陰，陽浮則為衛氣強，故見發熱，陰弱則為營氣虛，陽不斂汗，故汗自出（《傷寒論》第三12條）。總之，陰陽用之於脈法，可分脈象之陰陽、證候之陰陽、取脈部位之陰陽、取法浮沉之陰陽，從而辨別病在表、在裡、在氣、在營、在上、在下等不同情況，故陰陽為脈法之總綱。
（2） 脈與四時相應。四時氣候之變化，對人體生理病理有著一定的影響，脈象也有相應的變化關係，這種天人相應的觀點，是中醫整體觀的內容之一。《內經》對此論述甚為詳盡，在《傷寒雜病論》中，因時辨脈的思想也是有論述。如《平脈法》曰：「春弦秋浮冬沉夏洪」又云：「問曰：二月得毛浮脈，何以處言秋當死？師曰：二月之時肺當濡弱，反得毛浮者，故知秋死。二月肝用事，肝屬木，脈應濡弱，反得毛浮者，是肺脈也，肺屬金，金來克木，故知秋死。他皆仿此。」從而體現 了應時辨脈的特點。
由於中時氣候不同，人體五臟各有當旺之時，故五臟氣血盛衰於脈中亦可察見。四時脈象有微小的變化，這是正常的生理現象。如春主肝，其脈微弦；夏主心，其脈微洪；秋主肺，其脈微毛；冬主腎，其脈微沉。反之，若脈與四時不相應，有太過不及或相剋脈象則為病脈，並可根據脈象以判斷疾病之輕重和預後之吉兇。如春見純弦無胃氣之脈，為太過，是肝之真氣傷，故預後不良，夏脈來微弱，脈去反大，為正氣不足，邪氣反勝，其病在裡。凡此，皆說明五臟正常脈象受四時之氣的影響。因此，無論外感或內傷病對脈象的判斷，理應考慮四時不同氣候對脈象產生的影響。
（3） 脈與體質相關。由於人的體質 素有肥瘦之殊，對脈象也有一定影響，故要因人辨脈。如《平脈法》曰：「脈肥人責浮，瘦人責沉。肥人當沉，今反浮，瘦人當浮，今天反沉，故責之。」又如《金匱要略.中風歷節病脈證並治》篇曰:「盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節痛不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致」。可見人的體質肥瘦和脈有一定關係。肥盛之人，肌肉豐厚，其脈不易顯露，故一般為沉脈；體質 消瘦之人，肌肉淺薄，脈象易於顯露，故一般多為浮脈，此乃正常現象。若肥盛之體，反見浮脈，消瘦之體，反見沉脈，皆屬異常之象。但體質肥盛者，脈雖沉而氣血充盛，其脈當沉而有力，如出現澀小或微澀之脈，亦為氣血不足之象，每易感外邪而發歷節痛。
（4） 脈與證治並舉。《傷寒論》以「辨XX病脈證並治」、《金匱要略》以「XX病脈證並治」為每篇命題，說明仲景診疾論病是以脈、證、治三者相互結合的。原文中包括有病因、症狀、脈象和治法，說明仲景脈法的特點在於平脈辨證，以定治則。如《傷寒論》42條「太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯」；51條「脈浮者，病在表，可發汗，宜麻黃湯」等，即論述了桂枝湯和麻黃湯的脈證和治法，又可見兩者脈、證之異。一屬表虛證，一屬表實證，故一以桂枝湯調和營衛，一以麻黃湯解表發汗，從而說明脈象對指導辨證治療具有非常重要的意義。但是有時脈、證、治並非皆在一條原文論述，故需要前後互相參照。如《傷寒論》35條重在論太陽傷寒之證治，而第3條則明確指出「脈陰陽俱緊者，名為傷寒」。《金匱要略》的論述亦與此類同。因此可以說《傷寒雜病論》之脈法是以脈、證、治並舉為特點，其所論脈比《內經》重在理論上的論述有所發展，也與後世脈學論脈有所差異，平脈辨證是其特長。
（5） 診脈部位多樣。《傷寒雜病論》的脈法，是繼承了《內經》和《難經》之脈法而又有所發展。在《內經》，有遍診法（上中下，天地人）、人迎寸口對比診脈法、少陰診脈法、獨取寸口診脈法等不同，而《傷寒雜病論》則對獨寸口診脈有很大發展，在診脈中佔有絕大部分，並發展了寸尺脈對比診脈法、寸口趺陽對比診脈法以及尺脈趺陽對比診脈法等，也有單獨診趺 陽脈或少陰脈的方法，這以指導臨床實踐具有一定的意義。
2、仲景診脈法歸類
（1）寸口診脈法。獨取寸口診脈法出於《素問。五臟別論》。在《傷寒雜病論》中，凡提到寸口脈或單提脈象者，皆屬於診寸口之脈法。其中不但在脈象上有充分的發揮（如提到20種脈象及50多種兼脈），而且在診脈方法上，亦進一步突出了寸、關、尺三部及浮、中、沉九候取脈法。如〈〈平脈法〉〉曰：「問曰：脈有三部，陰陽相乘，營衛氣血，在人體躬，呼吸出入，上下於中，因息遊布，津液流通，隨時動作，效象形容。。。。。。脈有三部，尺寸及關，榮衛 流行，不失衡銓。。。。。。三部不同，病各異端，太過可怪，不及亦然。」此段突出了寸口脈的診法及其意義，反映了五臟六腑、上中下三焦之病變。這種診法取脈方便，頗為實用。
（2）趺陽診脈法。趺陽為足陽明胃脈，在足背衝陽穴處。胃為後天之本，診趺陽脈可以候知脾胃之氣。《傷寒雜病論》中應用趺 陽診脈法者甚多，常見脈象有十三種，即浮、數、浮數、浮芤、浮澀、沉數滑、滑緊、微緊、緊數、微弦、伏、伏澀等。不同脈象，主病各異，如《金匱。消渴小便不利淋病脈證治》曰：「趺 陽脈浮而數，浮即為氣，數即消谷而大堅；氣盛則溲數，溲 數而即堅，堅數相搏，即為消渴」。又如《傷寒論》247條曰：「趺陽脈浮而澀浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，棒脾為約，麻子仁丸主之」。〈〈平脈法〉〉曰：「趺陽脈滑而緊，滑者吸氣實，緊者脾氣強，持實擊強，痛還自傷，以手把刃，坐作瘡也」。以上趺 陽脈的不同表現，直接反映出了脾胃疾患的病理變化。
（3）少陰診脈半。少陰脈指足少陰腎脈，位於太溪穴處。少陰腎為陰陽氣血之本，《問素。三部九候論》中有「下部地，足少陰也」之論。但亦有指手少陰心脈者，其位在神門穴，脈之可候心氣盛衰，《問素。三部九候論》有「中部人，手少陰也」之謂。少陰脈常見有細、緊、沉、滑數、弱澀、浮弱等6種脈象，甚者則現其脈不至。少陰心腎，為人體生命之根，病則精氣虛損，如《金匱。水氣病脈證治》曰：「少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通」。又如《平脈法》曰：「少陰脈不至，腎氣微，少精血，奔氣促迫，上入胸膈，宗氣反聚，血結心下，陽氣退下，熱歸陰股，與陰相動，令身不仁，此為屍厥。」可見診少陰脈象，可辨心腎之氣的盛衰。
（4）寸口趺陽診法。寸口主五臟，為脈之大會；趺陽主脾胃，以候中焦。故曰寸口和趺陽脈合診，即可診斷五臟之候，特別是心肺之氣血的有餘與不足和脾胃之氣的強弱。二者合參，更為全面，辨證亦更準確。如《金匱。水氣病脈證並治》曰：「師曰：寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足。趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷，。。。。。。腹滿腸鳴。。。。。。」。可見心肺俱虛，氣血不足，則寸口脈遲而澀；脾胃氣衰，則趺陽脈微而遲，又感於寒，陽不外達，則手足逆冷，陰寒內盛則腹滿腸鳴，甚者影響膀胱而小便不利。
（5）趺陽少陰診脈法。趺陽主脾胃，少陰主心腎。趺陽與少陰脈對比診脈法，可察後天之本與先天之根的強弱。如《辨脈法》曰：「趺陽脈浮而澀，少陰脈如經者，其病在脾，法當下利。何以知之？若脈浮大者，氣實虛也。今趺陽脈浮而澀，故知脾氣不足，胃氣虛也，以少陰脈弦而浮（一作沉）。才見，此為調脈，故稱如經也。若反滑而數者，故知當屎膿也」。本段說明趺陽脈浮而澀，是脾胃氣虛，故見下利之證，若是浮而大，當為有熱，故應鑑別。同時少陰脈正常，為下焦無病。如果少陰脈出現滑而數之象，為下焦溼熱傷及血絡，故見下利膿血，自非中焦有熱所致。
（6）寸部尺部對比診脈法。寸口脈又分為寸關尺三部，因寸關尺三部脈象所主臟腑不同，故寸部與尺部相對比，對分別臟腑的不同病證，亦具有一定的意義。常見的脈象主病有數種，如寸尺脈平為緩，《辨脈法》曰：「陽脈浮大而濡，陰脈浮大而濡，陰脈與陽脈同等者，名日緩也。」寸為陽尺為陰。寸尺相等，無大無小，脈來和緩，不疾不躁，故為緩脈，即正常之象。又如有寸微尺弱，寸浮數尺澀，寸尺俱浮，寸微尺緊，寸浮尺澀，寸沉尺微，以及寸尺脈獨見等不同的情況，各自反映五臟六腑表裡、寒熱、虛實不同的病變，從而指導著辨證論治。
（7）診尺脈法。單診尺脈多候下焦疾病，特別是對腎及妊娠等的病理反映，有著重要的參考意義。如《金匱。婦人妊娠病脈證並治》篇有對尺脈小弱的論述；「婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之」。育齡婦女，身無大病，但見嘔吐，不欲飲食，無寒熱見症，為妊娠惡阻，即所謂「身有病而無邪脈。」只見尺脈小弱為婦人胎氣始成，經血養胎，胎氣未盛之故，宜以桂枝湯化氣調營，使脾胃和，胎氣自安。妊娠多見滑數之脈，此處尺脈弱，乃妊娠惡阻之徵。
（8）尺脈趺陽診脈法。尺脈主下焦，主候腎；趺 陽主中焦，候脾胃。故以尺脈與趺陽對比，可診斷脾胃及緊的疾患。如《金匱。黃疸病脈證並治》篇曰：「尺脈浮則傷腎，趺陽脈緊則傷脾風寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁。濁氣下流，小便不通，陰破其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰黃疸」。尺脈浮為腎虛有熱；趺 陽脈緊為寒盛傷脾，脾溼內停，溼熱相搏，則為黃疸。
（9）診關脈法。關脈主中焦脾胃病有一定的參考價值。如《傷寒論》154條曰：「心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之」。關脈以候脾胃，浮脈又主陽熱，故法以清熱主治。又如《金匱。胸痺心痛短氣病脈證治》篇曰：「胸痺之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，瓜蔞薤白白酒湯主之」。寸口脈沉而遲為胸陽不振，痰飲上乘；關上脈小緊並見，為中焦痰飲積聚，故為胸陽閉阻。治以宣痺通陽，瓜蔞薤白白酒湯為宜。總之，《傷寒雜病論》診脈法，理論充實，診法多種，緊密結合實踐，內容十分豐富。但限於篇幅，本文僅作概要論述，對其脈法的診治機理，尚有待進一步探討。
本文來自：聶惠民《聶氏傷寒學》
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