不看指標盲目加量減量、多重用藥不考慮相互作用、腸溶片自行掰開服用、預防生病隨意亂吃藥……長期以來，因患者不合理用藥引發肝腎損傷等藥源性疾病甚至死亡的案例時有發生。上周，國務院印發的《國務院關於實施健康中國行動的意見》明確將「面向家庭和個人普及合理用藥的知識與技能」列為主要任務之一。
而在北京天壇醫院、北京世紀壇醫院等醫院，率先開設的藥物治療管理門診，正嘗試讓藥師獨立坐診，更好地幫助患者實現合理用藥，降低慢病患者多重用藥所帶來的潛在風險。
周一上午，正值北京世紀壇醫院的就診高峰，門診一層大廳人頭攢動。相比之下，位於二層的慢病藥物治療管理門診稍顯冷清。與普通診室不同，在這裡坐診的並非醫生，而是三名臨床藥師。
9點50分，85歲的侯老在老伴的陪伴下來到診室。侯老20多年前做過心臟搭橋手術，且患有糖尿病，再加上要控制血壓、血脂，偶爾又會失眠，每天服用的藥物多達十餘種。醫生出身的老伴一直是他的家庭藥師，三餐前和睡覺前都會把藥分好。然而，老伴同樣年事已高，難免會有記不住藥名、用法和劑量的時候，老兩口沒少為吃藥犯愁。
在詢問侯老的家族史、既往病史、既往手術史等信息後，臨床藥師孟慶莉又對老人的當前症狀、生活狀況及習慣、免疫接種、用藥依從性、營養狀況、日常活動等進行全面了解，而臨床藥師慄芳則藉助電腦調出侯老以往的檢查結果和開藥情況。
「這樣能對患者的整體健康狀況有所掌握，由此做出的用藥方案評估也更科學。」作為從事藥學工作30多年的資深專家、主任藥師孫路路始終認為，判斷用藥是否合理，必須有據可循。
得知侯老在早晚使用胰島素的同時中午口服三種降糖藥，血糖水平控制在正常值範圍，偶有低血糖時，孫路路給出建議，「85歲的老人血糖水平可以放寬，為避免低血糖，最好午餐前測一下血糖，餐後兩小時再測一下，如果血糖值在正常值範圍或偏低，就可以減掉一種口服降糖藥，畢竟口服藥對腎功能有一定影響。」至於減哪種合適，孫路路表示，「個人認為二甲雙胍可以留下，這個降糖效果最好。其次留伏格列波糖，它主要延緩糖分的消化和吸收，而瑞格列奈片是促進胰島素分泌的，在這個年紀促進的意義有限，如果要減，可以把這個減掉。」
梳理完糖尿病用藥，孫路路又對心臟用藥提出「瘦身」意見，「阿司匹林和波立維都是抗凝血的，通常心臟術後一年內服用兩種藥，一年以後就可以改成一種。您現在手術已經20多年了，還挺穩定的，屬於維持階段，建議從雙抗改為單抗。」
孫路路發現，侯老的藥單上還有不少預防性藥物，例如蓋三淳、葉酸片、補腎益腦丸和消栓通絡膠囊。「在沒有檢查提示缺鈣的情況下，儘量不要自行藥補，因為長期攝入外源性的鈣容易導致腎結石，就算補，也優先考慮食補，再加上每天上下午各半小時的戶外遛彎，促進鈣吸收，基本就差不多了。至於是否服葉酸，需要查一下同型半胱氨酸，如果指標正常，就不用藥補，日常飲食就可以攝取。」對於兩種中成藥，孫路路也建議侯老去中醫科診斷後，再判斷是否需要服藥，「藥並不是吃得越多越好，拿不準的寧可先不吃。」
幫助侯老重新整理用藥單後，孫路路又提醒侯老及時到腎內科就診，「從檢查來看，肌酐值122，換算後的肌酐清除率為46，說明腎功能有損傷，如果確實是這樣，上述口服藥都要考慮減量。」
聽完三名藥師的分析，老兩口頻頻點頭，「以前我們也去掛過特需號看病，結果花了300塊錢，只看了兩分鐘，這邊沒花一分錢，卻給看了一個多小時，幫我們解決了大難題。」
事實上，令侯老倍感驚喜的這項免費服務，正是北京世紀壇醫院醞釀已久的項目。「用藥諮詢中心可以說是初級階段，但相對比較基礎，沒辦法做深層次、個體化的用藥管理。」藥學部主任鄢丹表示，今年5月推出獨立的藥學服務門診，致力於讓藥師更好地為患者服務，普及合理用藥的知識和技能，落實國家改善醫療服務行動的有關要求。
「從國內來說，北京藥師協會是引進藥物治療管理的第一家，而我們恰好又是最早的一批行動者。」作為北京藥師協會理事，孫路路和同事在2015年赴香港參加藥物治療管理培訓，並在協會的爭取下，將資質授權帶到大陸，「這套理念來自美國，學員要先通過在線方式學習全英文課程，掌握問診流程和操作規範，然後進行網上考試。通過後，再提交三份訪談藥例，合格才能進入下一關。」此後，美國藥師協會還會派專家來做兩天面授，並現場考察問診經過，評分達標方可獲得資質，「對於藥學專業畢業的碩士或博士研究生，還至少需要6到8個月的系統學習，目前真正通過的藥師數量十分有限。」
在各方努力下，北京世紀壇醫院先後有11名臨床藥師取得藥物治療管理資質，「專業人才是基礎，但具體怎麼開，還要結合患者的實際需求來考慮。」鄢丹表示，根據調研，藥學部發現慢病患者不合理用藥的問題尤為突出，「患者到某一個科室就診時，醫生往往只能關注到本專業的用藥，很難實現跨科室的用藥管理，而慢病患者通常情況比較複雜，聯合用藥時，要考慮藥物之間的相互作用，在用法和用量方面可能有必要做一些調整，更需要專業的藥物治療管理，以降低用藥風險。」
同樣出於這樣的考慮，北京天壇醫院新院區也在去年10月推出多重用藥治療管理門診。「剛開始，患者可以通過掛全科醫學門診的號，由醫生將有需要的患者介紹過來。門診緊鄰藥房，取藥5種以上的患者都能直接來做用藥諮詢。」北京天壇醫院藥學部主任趙志剛表示，今年5月起，多重用藥治療管理門診進一步獨立出來，並由此前的每周一、三、五上午出診，增至每周一到周五上午均出診。
試水半年多以來，趙志剛發現實際就診人數並沒有想像中那麼多，「從政策上來講，目前只有醫事服務費，還沒有專門的藥事服務費，因此門診對患者免費，由醫院來對藥師進行補貼，初衷是希望讓更多患者從中獲益，提高藥學服務的認知度和接受度，但免費服務反倒讓一些患者將信將疑，不太相信有這樣的好事，也就沒當回事。」
在北京世紀壇醫院，鄢丹欣慰地看到越來越多患者從慢病藥物治療管理門診獲益，但也坦言，每次開診的半天裡，兩到三名臨床藥師組成的服務團隊往往只會等來個位數的患者，「畢竟獨立的藥學門診在國內還是新生事物，很多人意識不到平時用藥過程中，可能因為重複用藥、藥不對症、劑量不準、方法不當等出現藥源性疾病，當患者發生肝腎損傷時，只會直接到相應科室治療，很難想到用藥造成的影響。」
孫路路表示，在這方面，美國的經驗相對成熟。「當患者用藥種類達到一定數量時，會強制性要求去找藥師進行藥物治療管理，因為他們發現每給藥師投入1美元，醫保支出可以降低4美元。從患者的角度來說，避免重複用藥會直接減少用藥開支，而合理用藥能減少不良反應帶來的治療費用，進一步縮減不必要開支。」
趙志剛也提到，研究表明，通過臨床藥師與醫生及其他處方者合作實踐的綜合藥物管理方案，是一種降低可避免的費用和改善患者治療效果的有效且可推廣的方法，「現階段，我國藥師隊伍還存在嚴重短缺，應當加快藥師立法進程，通過立法明確藥師的責、權、利，同時設立藥事服務費，體現藥師應有的專業價值，不斷壯大藥師隊伍，為更多患者提供專業化的藥學服務。」