2008-12-02 11:21:50
因身患重大疾病，患者摒棄了傳統的「開胸剖腹」手術，而選擇新的醫學技術腹腔鏡進行手術治療，卻沒有想到因此而遭致保險拒賠。「難道為了得到賠償，就必須要開胸剖腹？這是什麼道理？」投保人怒上法庭討要說法。近日經新疆兵團農八師中級人民法院調解，投保人最終獲得保險公司退賠6年保險費。
「原想參加了保險，就能為自己的將來保一份平安。沒想到交了6年的保費，真正生了大病，卻被保險公司拒之門外。」提起這場持續了一年的紛爭，46歲的周天益（化名）說，「這份保險實在讓我傷透了心」。
2002年5月，周天益和石河子某保險公司籤訂了一份保險合同，約定在該保險公司投保「終身男性重大疾病（分紅型）」險種，每年保險費1905元，交費年限30年，保險金額為5萬元，保險期限終身。保險合同籤訂後，周天益連續交納了6年的保費。去年8月，周天益突然感到身體不適，經住院診斷為，「主動脈弓，降主動脈，腹主動脈夾層動脈瘤」，隨後，周天益在石河子大學醫學院第一附屬醫院接受治療，並通過腹腔鏡進行了胸腹主動脈夾層動脈瘤支架植入術。依照保險合同中第三條第二項的規定，「被保險人因意外傷害事故或於保單生效起90天後因疾病，經醫院診斷初次發生本條款所定義的二類重大疾病，且從確診之日起28天後仍然生存，本公司按照保險金額的20%給付二類重大疾病保險金，並從保險金額中扣除相應部分，二類重大疾病保險金的給付責任終止。」而在合同第20條中，對「二類重大疾病」的列舉中，其中第四項為：「主動脈手術，因治療主動脈疾病，經開胸或剖腹手術而進行的主動脈切除術或移植術。外傷所致的主動脈受損之手術除外。」「我做的主動脈手術，屬於保險合同中規定的『二類重大疾病』的範圍。保險公司應該按約給予賠付。」出院後，周天益來到保險公司申請索賠，卻被保險公司以「不屬於理賠範圍」為由拒賠。
交了6年的保費，明明符合理賠條件卻換來拒賠的結果，周天益怎麼也想不通，無處說理，只好將保險公司告上法庭，要求保險公司給付保險金1萬元。
庭審中，保險公司辯稱，因周天益的疾病沒有達到合同約定的嚴重程度，不是通過「開胸或剖腹進行的主動脈切除術或移植術」，而是使用腔鏡進行的手術，因此，不在理賠範圍之內。是否必須進行「開胸剖腹」手術才算合同約定的「主動脈手術」？這一矛盾成為本案雙方爭議的焦點。
法院認為，保險合同屬于格式合同，因爭議雙方對合同中「主動脈手術」的規定理解不同，而保險公司在與周天益訂立合同時，沒有就條款的內容提請投保人注意或予以說明。依照法律規定，保險公司對此應承擔不利後果。同時，隨著醫療水平不斷發展，醫療手段就會有所改變，以「開胸剖腹」作為「主動脈手術」的界定，是不符合實際情況的。因此法院判決：保險公司給付周天益重大疾病保險費1萬元。
對於一審判決，保險公司不服，向農八師中級人民法院提起上訴，並在庭審中出示了一份保險公司於2006年統一下發的文件，其中規定：腔鏡手術不在剖腹手術之內。
中院認為，周天益投保時間為2002年，而保險公司2006年的規定對於周天益的保險合同不具有溯及力。雙方的爭議在法官的多方調解下，最終周天益表示，同意保險公司提出的退賠保費的請求，雙方終止合同。
最後，雙方達成和解協議：保險公司一次性退賠周天益6年保險費11430元；周天益與保險公司籤訂的保險合同自退費之日起解除。
法官說法：
農八師中級人民法院法官劉巧貞：本案是一起保險合同糾紛。保險合同屬于格式合同，保險公司有義務給投保人說清楚格式合同每一項條款理賠的範圍。我國《合同法》規定，「對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利於提供格式條款一方的解釋。」因保險公司在與周天益訂立合同時，沒有就條款的內容提請投保人注意或予以說明，導致雙方對合同中「主動脈手術」的規定理解不同，從而產生爭議。保險公司對此應承擔不利後果。隨著科學技術的發達，同樣是心血管疾病，過去需要開胸的，現在不需要開胸了，只需使用腔鏡打個洞就可以進行治療，所以，以「開胸剖腹」作為「主動脈手術」的界定，是不符合實情的。一審法院作出的判決是正確的、有法可依的。該案因周天益和保險公司達成和解協議，法院最終以調解解決了紛爭。