冠心病未開胸不賠，法院力挺患者，蠻橫條款也該改了

內蒙周先生被醫院診斷為冠心病和心絞痛，並實施了相關手術，恰好之前妻子幫買了重疾險，於是向保險公司申請理賠，不幸被拒賠了，周先生只好上訴法院討公道，他能成功獲賠嗎？

真實案例

心臟支架

2016年5月31日，周先生作為被保人，妻子作為投保人在某保險公司購買了重疾險，保額8萬元。

2018年2月5日，周先生因胸痛在某醫院住院治療，被診斷為冠心病、心絞痛，並實施了冠狀動脈造影＋球囊擴張＋支架植入手術。

治癒後向承保公司申請理賠，保險公司說周先生的冠心病未達到重疾理賠標準，拒絕賠付。

爭議不下，周先生只好上訴法院判決，一審法院判周先生勝訴，保險公司不服，上訴，再審維持原判，周先生最終拿回了保險金8萬元。

案例詳見[（2019）內05民終1816號]

案例分析

法律訴訟

本案爭議焦點圍繞這個條款展開：

重疾條款

行業統一定義的重疾條款，哪家保險公司都一樣。

診斷冠心病且開胸手術，除外冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、雷射射頻技術及其他非開胸的介入手術、腔鏡手術。

而周先生未採用開胸手術，僅採用了冠狀動脈造影＋球囊擴張＋支架植入手術。

保險公司認為不滿足重疾理賠條件，且這款重疾險不含中症、或輕症賠付，因此，保險公司直接拒賠處理。

一審法院觀點：

條款該描述是對治療冠心病實施手術範圍的縮小，即對保險人免責範圍的擴大，其實質上是限責條款，屬於保險人應當明確說明的免除保險人責任的條款之一。

雖然上述條款部分字體以陰影的方式標出，且投保人在電子投保申請確認書等處籤字，但未以書面或口頭形式向投保人就上述釋義等作出常人能夠理解的解釋說明，這麼概括性的詞語不能視為已盡到法律規定的明確說明義務。

因此，判周先生勝訴。

二審法院觀點：

案涉保險條款中「實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術」的約定不屬於對疾病症狀的解釋和描述，而是對疾病治療方式的限制，排除了被保險人享有的對疾病治療方式的選擇權。

被保險人根據自身狀況，通常選擇創傷小、死亡率低、併發症發生率低的治療方式治療。

保險人以格式條款限定被保險人的治療方式，既不符合醫學發展規律，也違背保險合同目的，更不符合社會的價值導向。

最終，再審也判周先生勝訴，終於順利拿到理賠金8萬元。

三木觀點

三木觀點

行業統一定義25種重大疾病中，這條是爭議較多的條款，因為開胸創傷大，醫學的進步，越來越多的冠心病人會採用創傷更小的替代手術且效果更好。

因此，這類訴訟案件，保險公司敗訴概率非常大，同時加劇了被保人和保險公司之間的矛盾，是該重新定義了。

於是，在2020年保險行業協會下發的《重大疾病保險的疾病定義使用規範修訂版（開徵求意見稿）》中，就把冠狀動脈搭橋術重新定義了。

冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）新定義：

指為治療嚴重的冠心病，已經實施了切開心包進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。所有未切開心包的冠狀動脈介入治療不在保障範圍內。

從新條款看，把創傷大的開胸變更為切開心包，條款也更加簡單易懂，利於被保人的解讀。

當然，被保人與保險公司之間的矛盾也不可能完全杜絕，有改變就是進步，作為保險從業者，三木也希望未來的保險越來越符合廣大被保人的需求。

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