55歲女子得了心臟病,重疾險拒賠:誰讓你手術沒開胸,法院:20萬

2020-12-23 保險聚焦

晚飯開吃前，我老公從冰箱裡拿出一瓶飲料，一飲而下，我婆婆說：少喝點兒，現在年輕不知道，等你老了病就上頭了。我想老人的話總是有一定道理的，隨著年齡增大，身體代謝也會減慢，很多疾病也會隨之而來，有的人選擇配置保險，也有人覺得保險不賠，但很少有人去想為什麼有的保險賠，有的不賠呢？

今天從55歲女子被確診為心臟病，買的重疾險遭拒賠的案例說起，講述保險有哪些不賠，避開這些不賠的情況，就是我們能理賠的範圍！

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保險案例

55歲的李女士，身體不適去醫院進行檢查，結果發現「心臟有雜音」，隨後住院接受治療，在11月份的時候，確診為心臟病，於是李女士做了「胸腔鏡下ASD修復三尖瓣成形術」，進行治療恢復，手術很成功。

李女士在出院後，整理資料向保險公司申請理賠，結果得到的是保險公司拒賠的回覆，理由是： 李女士做的是「胸腔鏡手術」，這種手術沒有打開胸腔，不予理賠。於是李女士對保險公司提起訴訟

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案例分析

李女士很不服氣，你們保的是重疾，我得的也是重疾，為什麼不賠？原來，李女士做的手術，具有微創、手術創傷小、成本低的特點，不在合同中重疾承保的範圍。保險合同中對「心臟瓣膜手術」的「開胸」做了定義，也就是說需要做約定的手術才能理賠，並不是確診疾病就能賠！

但是儘管有這樣的約定，在實際治療中，至於是否要開胸，應該由醫生根據患者病情和當下的醫療手段來決定，於是一審判決保險公司應當賠付李女士保險金20萬元

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保險警示錄：重疾險理賠需要注意哪些問題

保險總是被很多人詬病，但我們還是會選擇購買保險以防萬一，因為真的當疾病來臨的時候，還是能為我們抵擋風雨的。只是很多人對保險不了解，什麼能賠什麼不能賠？該如何買都不知道，今天列舉幾個重疾險理賠需要注意的幾個地方，以供大家參考

（1） 等待期

為防止騙保事件的發生，不同重疾險產品會設置90-180天的等待期，在等待期內出險保險是不賠的

（2） 理賠分為三種

很多人以為重疾險保重疾，是確診即賠，但其實，重疾險理賠分為三種情況：確診即賠，比如像癌症等；還有是做了固定手術才賠付，比如案例中的做了心臟瓣膜開胸手術才賠；最後是到某種疾病狀態才賠，比如終末期腎病等

（3） 組合型保險理賠

有的重疾險附加壽險保障，這樣的產品雖然花雙份的錢，但是在理賠的時候，只賠付一種保額，比如重疾保20萬，壽險22萬，如果重疾險賠付20萬，那麼壽險剩2萬，而不是約定的22萬元，所以也需要注意

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