【病例分析專題】心律失常

2021-02-10 醫學徐琦老師

本專題題目摘自

《2021版臨床醫學綜合能力病例分析題集》

男性，45歲，健康體檢時發現心率41次/分，律齊，既往病毒性心肌炎病史。為了初步判斷屬於生理性還是病理性。

①應在囑患者進行下列哪項動作後再測心率：

A.短時間快速蹲立運動

B.深吸氣

C.深呼氣

D.Valsalva動作

 

②門診心電圖檢查示竇性心動過緩，心室率 41次/分。下一步應進行下列哪項檢查？

A.直立傾斜試驗

B.阿託品試驗

C.普萘洛爾試驗（心得安試驗）

D.活動平板運動試驗

 

③（假設信息）如果患者快速蹲立運動30次後 即刻心室率突然增至164次/分，休息片刻後又回復至41次/分，推測可能是下列哪種心律失常？

A.竇性心動過速

B.陣發性室上性心動過速

C.陣發性室性心動過速                                       

D.病態竇房結症候群

 

①【正確答案】A

【考點還原】（九版內科學P184）「眾多病變過程，如纖維化與脂肪浸潤、硬化與退行性變、澱粉樣變性、甲狀腺功能減退、某些感染（布魯氏菌病、傷寒）等，均可損害竇房結，導致竇房結起搏與竇房傳導功能障礙；竇房結周圍神經和心房肌的病變，竇房結動脈供血減少亦是SSS的病因」「病態竇房結症候群的其他心電圖改變為：①未應用抗心律失常藥物的情況下，心房顫動的心室率緩慢，或其發作前後有竇性心動過緩和（或）一度房室阻滯；②變時功能不全，表現為運動後心率提高不顯著；③房室交界區性逸搏心律等」（A對）。

【答案解析】患者心動過緩，心律齊，常需要警惕竇性心動過緩（＜50次/分），結合患者既往病毒性心肌炎病史，其中最常見的疾病為病態竇房結症候群。要鑑別屬於生理性還是病理性，可以短時間快速蹲立運動（A對），再測心率是否上升，正常人會心率增加，病態竇房結症候群患者無明顯上升。深吸氣（B錯）、深呼氣（C錯）和Valsalva動作對於心室率的影響不大。Valsalva動作（D錯）令病人行強力閉呼動作，即深吸氣後緊閉聲門，再用力做呼氣動作，呼氣時對抗緊閉的會厭，通過增加胸腔內壓力，顯著減少靜脈回心血量，興奮迷走神經，從而終止室上速發作。

 

②【正確答案】B

【考點還原】九版內科學未明確說明。

【答案解析】懷疑該患者為竇性心動過緩，進行阿託品試驗（B對），首先描計心電圖作為對照，然後靜注阿託品1.5～2mg，注射後即刻1、2、3、5、10、15、20min分別描計一次Ⅱ導聯心電圖，竇性心律不能增快到90次/分和（或）出現竇房阻滯、交界區性、室上性心動過速為阿託品試驗陽性，可以定位診斷竇房結傳導通路障礙，竇性心動過緩；如竇性心律大於90次/分為陰性，多為迷走神經功能亢進所致。直立傾斜試驗（A錯）被試者平臥於傾斜床上，安靜狀態下平臥10分鐘，連接好血壓心電監測，開放靜脈通道，在監測下按摩左頸動脈竇5～10秒，若無頸動脈竇過敏表現，常規測血壓心率後，3～5秒將床傾斜至60～80度，持續25～45分鐘，每3～5分鐘測血壓心率一次，用於檢查靜脈血管是否正常的輔助檢查方法。普萘洛爾試驗（心得安試驗）（C錯）多用于于臨床上疑有自主神經系統功能紊亂，同時伴有竇性心動過速的青年女性患者，使用心得安阻斷交感神經，如果心動過速、T波地平、ST段壓低好轉，考慮該患者症狀與交感神經功能紊亂有關。活動平板運動試驗（D錯）通過增加心臟負荷以激發心肌缺血，用於診斷穩定性心絞痛。

 

③【正確答案】D

【考點還原】（九版內科學P184）「心電圖的主要表現包括：①非藥物引起的待續而顯著的竇性心動過緩（50 次/分以下）；②竇性停搏或竇性靜止與竇房阻滯；③竇房阻滯與房室阻滯並存；④心動過緩-心動過速症候群，簡稱慢-快症候群，是指心動過緩與房性快速型心律失常（心房撲動、心房顫動或房性心動過速）交替發作」（D對）。（九版內科學P182）「竇性心動過速通常逐漸開始和終止，頻率大多在100～150次/分」（A錯）。

【答案解析】中年男性，體檢時發現心率41次/分，律齊，快速蹲立運動30次後即刻心室率突然增至164次/分，休息片刻後又回復至41次/分，推測可能是心房撲動或顫動導致的快速心室率，心房撲動患者心房率為320次/分，未經藥物治療時，按2:1房室傳導，心室率表現為 160次/分，休息後可恢復，該患者符合慢-快症候群的表現，首選考慮病態竇房結症候群（D對），要想進一步確診可以使用心腔內的電生理檢查竇房結恢復時間和竇房傳導時間確診。竇性心動過速（A錯）通常逐漸開始和終止，心率大多在100～150次/分之間。陣發性室性心動過速（B錯）由心室異位激動引起的心動過速，起始和終止突然，頻率150～250次/分，節律規則，一般無竇性心動過緩的表現。陣發性室上性心動過速（C錯），頻率常快於陣發性室性心動過速，若頻率＞250/分，多見於室上速或預激症候群伴心房顫動節律規則，一般無竇性心動過緩的表現。

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