醫學是最人文的科學，又是最科學的人文。醫學史上有許許多多的疾病，被人們賦予美麗浪漫的名字，如愛麗絲夢遊仙境症候群 、彼得潘綜合症、亨廷頓舞蹈病、天花、地中海貧血等等，像是慘澹黑白底片上的一抹溫情的人文色彩。
其中最令筆者印象深刻的是快樂木偶症候群，又稱 Angelman 症候群，可愛的名字，殘酷的疾病。
1. 首先看一個病例
患兒男，4 歲，因「反覆發作跌倒 1 年餘」就診。
患兒於 2 歲多時開始反覆發作跌倒，表現為活動中突然發作全身肢體發軟，癱倒在地，雙眼緊閉，神志狀態不詳。持續約數秒後發作停止，可繼續之前活動。發作頻率從每天 1 次至每天 8 次不等。發作過程中及發作間期無肢體抽搐，無無噁心、嘔吐，無大小便失禁。予口服丙戊酸鈉口服溶液 (4 mL 2/日) 治療，仍時有發作。
患兒 7 月齡左右家屬發現其發育較同齡兒童遲緩，無法爬行。入院時仍行走不穩，只能說「爸爸、媽媽」等簡單詞彙。足月剖腹產，否認難產、室息史，否認高熱驚厥史，否認嚴重顱腦外傷史，否認家族遺傳性疾病史及類似病史。
入院查體：體重 16 kg，頭圍 48 cm，神志清楚，表情呆滯，時常呈微笑面容，無法交流，偶爾叫「爸爸」、「媽媽」，可獨立行走，步態不穩，步基增寬，查體不合作。四肢粗測肌張力増高不明顯、四肢肌力粗測 5 級，雙側腱反射 (++)，雙側病理徵陽性，腦膜刺激徵陰性。
入院後查長程錄像腦電圖提示：① 雙側全導稍多量 2.5～3 Hz 高～極高幅尖慢陣發；② 雙側中央、頂區少量高幅尖慢波陣發可泛化至額、中顳、後顳及枕區；監測到十餘次典型失神發作，臨床表現為動作停止或點頭，可伴有咀嚼，同步腦電圖為雙側全導高～極高幅 2.5～3 Hz 尖慢波。
圖 1 雙側全導 2.5~3Hz 高~極高幅尖慢陣發
圖 2 雙側中央、頂區高幅尖慢波（C表示中央區、P表示頂區，AAA表示失神發作）
圖 3 一次典型失神發作，臨床表現為笑聲停止，同步腦電圖為雙側全導高~極高幅2.5~3Hz尖慢波
MRI 檢查提示：雙側腦室后角異常信號影，考慮髓鞘形成不良可能。
基因檢測提示 UBE3A 基因突變。
入院診斷:
（1）Angelman 症候群 UBE3A 基因突変;（2）癲癇：不典型失神發作；（3）智力發育遲緩。
2. 什麼是 Angelman 症候群？
Angelman 症候群（Angelman syndrome,AS）是一種較為少見的神經發育性疾病，發病率為 1/40000～1/10000。臨床表現為嚴重的智力障礙、發育遲滯、共濟失調、癲癇、語言缺失、自閉並伴隨不合適大笑等異常行為，因此又被稱「快樂木偶症」( Happy puppet syndrome)。
3. 病因有哪些？
臨床上根據遺傳學機制不同，AS 的病因主要分為以下 4 種情況：
（1）包含 UBE3A 在內的母源染色體 15q11-13 缺失導致，約佔 68%；
（2）源於母源 UBE3A 基因突變，約 13%；
（3）母源 UBE3A 基因的抑制和印記缺陷，約 6%；
（4）另外 3% 的 AS 病人則是源於父本 15q11-13 的單親二體性。
上述 4 種 AS 發病機制均與母源表達的 UBE3A 基因缺失或突變有關。UBE3A 蛋白廣泛分布於整個腦組織細胞中，結合 DNA 轉錄調控區，參與下遊基因轉錄調控並影響神經元發育和可塑性。UBE3A 基因突變造成了弓形纖維處白質發育早期崩解，而弓形纖維是聯繫顳葉語言理解區和額葉語言運動區的白質，從而影響語言和高級認知功能。
4. Angelman 症候群癲癇發病形式有哪些？
Angelman 症候群中癲癇的發生率很高，癲癇發作出現早，這可能與 15q11-13 區有許多基因與腦的興奮性有關所致。
AS 可有多種癲癇發作形式，主要有不典型失神發作、肌陣攣發作、強直發作、強直-陣攣發作、肌陣攣失神發作、失張力發作及部分性發作。其中不典型失神發作和肌陣攣發作最常見。
5. Angelman 症候群腦電圖特徵有哪些？
Angelman 症候群具有較為特徵的腦電圖（EEG）異常，EEG 監測為本病一項非常敏感的篩查方法。目前比較公認的 AS 特徵性異常 EEG 包括 3 種圖形：
（1）δ圖形：前頭部為著的節律性高-極高波幅 2～3 Hz δ活動或三相δ波，常夾雜棘波、尖波，慢波活動可趨於泛化全導且較癲癇樣放電顯著；
（2）θ圖形：持續高波幅廣泛性或後頭部 4～6 Hzθ活動；
（3）後頭部棘慢波圖形：後頭部節律性棘慢波混合高波幅 3～4 Hz 慢波活動。
6. 治療及預後如何？
目前 Angelman 症候群針對病因尚無有效的治療。一定程度的康復訓練有助於改善運動、語言等功能。
癲癇發作有多種抗癲癇藥物可供選擇，如丙戊酸、苯二氮卓類物等，發作難以控制時還可採用生酮飲食。對於發作不易完全控制的病例應採取多大的治療力度，須權衡 AEDs 治療的利弊得失而定。
本文案例中的患兒癲癇發作伴智力發育遲緩，查體可見微笑面容、共濟失調，結合腦電圖及基因檢測結果，Angelman 症候群可診斷。入院後調整丙戊酸鈉口服液劑量（6 mL 2/日），發作減少出院。
雖然患兒時常發笑、面容愉悅，但這個有著美麗名字卻殘酷的疾病給家庭帶來巨大痛苦；由於疾病罕見，臨床醫生認識不足，患兒家屬往往輾轉多次、多地求醫，加重了原本沉重的經濟負擔。
儘早、正確地診斷該病無疑有重大意義，患兒的臨床特徵始終為首要的診斷線索，較為特徵性的 EEG 改變是一項敏感的篩查方法，遺傳學檢驗是最終確診 Angelman 症候群的金標準。
#看圖說話# 生薑樣畸形：這一大坨，考慮啥啊？
參考文獻
[1] 姚愛玉, 張永清. Angelman 症候群蛋白 Ube3a 通過抑制 BMP 信號通路調控神經突觸的生長發育和內吞 [J]. 遺傳, 2016, 38(6):598-599.
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