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點擊查看專家簡介: 沈曉詠，復旦大學附屬華東醫院，主任醫師、碩士生導師。
肺癌的發生是由於支氣管黏膜上皮細胞的異常增殖。在男性腫瘤死因中已居首位，在女性中僅次於乳腺癌居第二位。在因癌症死去的每3至4人中，即有1人是肺癌。本病多在40歲以上發病，發病年齡高峰在55～65歲之間。目前已知肺癌的發生的危險因素包括吸菸，環境汙染，職業暴露，肺部慢性疾病和人體自身免疫力下降等，符合以上危險因素的人患肺癌的概率會比其他人高。肺癌早期最常出現的症狀有咳嗽、咯血、輕度胸悶等。事實上，肺癌早期無明確的特異症狀，凡是超過2周治療不愈的呼吸道症狀或原有症狀加重，都要警惕肺癌存在的可能。肺癌發展到晚期時，癌細胞轉移到肺多個部位，或肺周圍或心臟周圍積液，或經血流轉移至身體其他部位，多轉移到腦、骨、肝和腎上腺。
1. 惡性胸水的原因
惡性胸水是惡性腫瘤侵犯胸膜引起的胸腔積液。惡性腫瘤轉移到胸膜後，腫瘤結節侵犯和阻塞毛細血管和淋巴管，正常的血液循環和淋巴液循環受阻，管內壓力增大，液體滲出。故惡性胸水中含有大量蛋白質和血液有形成分，液體無法被及時吸收，失去了動態平衡，就容易發生胸腔積水。胸膜原發腫瘤和其他部位的惡性腫瘤晚期胸膜轉移均可以導致胸腔積液，最常見的原因是晚期肺癌。
肺癌起源於肺部支氣管的黏膜和腺體細胞，伴有較為嚴重的咳嗽和胸痛，不同類型的肺癌還會表現各自特定的症狀。肺癌是細胞異常增殖導致的癌症，不是細菌、病毒感染導致的疾病，所以不具有傳染性。肺癌是全世界範圍內發病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，病情發展迅速，大多數患者在發現肺癌時，已處於肺癌的晚期。患者的預後極差，壽命一般有14個月左右，有一小部分的肺癌患者可以有較長時間的完全緩解。晚期肺癌的治療效果不佳，只能以控制症狀、穩定病情、延長生存期為主。如果醫生對患者做出了肺癌的診斷，伴隨出現的胸水症狀就足夠說明肺癌已經發展到晚期，並且惡性胸水對病人的危害甚至超過了肺癌本身。
2. 惡性胸水的症狀和診斷
胸腔積液壓迫雙肺、心臟和大血管，影響患者的呼吸和血液循環。臨床表現包括心悸、氣促、胸悶、呼吸困難、胸痛、乾咳、上腹飽脹感。症狀嚴重程度主要與積液產生的速度有關，而與積液的體積關係不大。普通胸水的預後良好，惡性胸腔積液預後較差。惡性胸腔積液的特點是胸液量大且產生速度快，一般的穿刺、引流的方法都難以控制積液的發展。血管和淋巴管滲出大量蛋白質和其他血液成分，也會影響患者的正常生理功能。
少數肺癌患者在初次就診時，就已經出現胸腔積液，隨著肺癌的進展，很多病人都會出現胸腔積液。抽取積液進行檢查，如果發現了肺癌細胞，或者取胸膜活檢發現存在肺癌轉移，就可以診斷為惡性胸水。
目前胸膜活檢的取樣手段包括胸膜活檢針、小切口胸膜活檢、胸腔鏡胸膜活檢、開胸胸膜活檢等。臨床中最常用的方法是胸膜活檢針，該方法安全方便，經濟實惠。此外還可以使用小切口胸膜活檢，此方法需要事先局部麻醉，或者在全麻下使用胸腔鏡取活檢樣。最後的選擇是在開胸手術後直視胸膜活檢。
3. 惡性胸水的治療
對惡性胸水是否需要進行積極的治療取決於胸腔積液導致的壓迫患者呼吸的症狀的嚴重程度。如果患者沒有出現呼吸症狀或肺癌已經進展到終末期，醫生不建議進行針對惡性胸水的特殊局部治療，只需進行對肺癌的治療即可。在臨床情況不明晰的情況下，適合進行單純的胸穿，去除胸腔內一定量的胸腔積液。若在胸穿後積液症狀得不到改善，則應考慮症狀是由肺氣腫、肺部腫瘤等肺部因素引起的。而且，雖然胸腔穿刺操作簡單，能有效緩解症狀，但無法根治胸腔積水，患者胸腔積水在數天內就會復發。反覆穿刺，患者失去大量滲出液，導致低蛋白血症，出現水腫等症狀。
在上述不建議局部治療胸水的情況之外，除了對肺癌的原發治療，還應針對惡性胸水本身進行有效治療從而減輕病人的痛苦，與肺癌的治療相互促進。治療的選擇包括：穿刺、引流、胸腔內注射抗腫瘤藥等，除此之外近年來快速發展的胸腔鏡手術使微創手術治療惡性胸水得到廣泛應用。
常用的治療方法是在抽吸胸腔積液後，向胸腔內注射阿黴素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂黴素、博萊黴素等抗腫瘤藥物，從而殺傷腫瘤細胞，從源頭上減少胸液等形成。此種治療方法還可以同時起到胸膜粘連的作用，博萊黴素是最常用的針對惡性胸水的化療藥，用於胸膜粘連的成功率較高。近年來，還可採用胸腔內注射生物免疫調節劑，如短小棒狀桿菌疫苗、幹擾素等。為了專門達到胸膜粘連，閉鎖胸膜腔的目的，可以胸腔內注射專門的胸腔粘連劑，如四環素、紅黴素、滑石粉等，從而閉合胸膜腔，防止胸腔積液再聚，以緩解症狀。
惡性胸腔積液的特點是胸液量大，產生速度快，靠一般的穿刺、引流方法難以控制。大置的胸腔積液影響呼吸和循環，病人可感到胸悶、氣短、喘憋，影響休息和進食，導致病人身體消耗、衰竭。胸腔鏡手術為這一類患者提供了一種有效的選擇，胸腔鏡手術是微創手術，創口小恢復快，術後一天就能下床活動。手術中，醫生在患者的胸部開2-4個小孔，放入帶有攝像頭的胸腔鏡。醫生在顯示屏的監視下手術，不僅可以直觀地觀察胸膜病變，還可以徹底吸去胸水，剝離肺表面纖維束帶，解除肺擴張限制。在胸腔鏡下還可以更均勻地向胸膜表面噴灑滑石粉，有效地產生胸膜粘連。胸腔鏡手術治療惡性胸水十分高效，避免了因反覆胸穿導致的液體、蛋白質的丟失，顯著改善病人的生活質量，並為進一步的腫瘤治療創造條件。
4、靶向藥物以及免疫治療對原發癌的治療
惡性胸水的治療，離不開原發癌的治療，原發癌症治療包括化療、放療、手術治療等方法。靶向治療和免疫治療是相對較新的腫瘤治療方法，目前已經開始應用在肺癌上。
靶向治療是以腫瘤細胞上的特異基因突變為「靶子」，精準殺死腫瘤細胞而不傷及其他細胞。以靶向治療應用最多的非小細胞肺癌為例，大部分患者是由於基因發生了特定的突變，例如EGFR、ALK、HER2和VEGF 等。我們把針對發生特定基因突變的細胞進行的治療稱為靶向治療。突變的基因及其蛋白就像一個靶點，靶向治療針對這種靶點進行精準治療。靶向藥只會對發生特定突變的細胞起作用，理論上不會傷及其他細胞。
免疫治療的作用點不在癌細胞，而是人體內正常存在的免疫細胞。惡性腫瘤細胞為了生存和生長，會採用各種方法抑制人體的免疫系統,、逃避免疫系統的查殺，所以腫瘤才能對人體健康「肆意妄為」。免疫療法藥物，如免疫檢驗點抑制劑，能幫助已經識別癌細胞但卻不能發起進攻的免疫細胞重獲戰鬥力。免疫治療則具有一定的普適性，能治療的肺癌種類比較多。而且由於人的免疫系統有記憶，免疫治療藥物停用後，療效還會繼續。
如果治療癌症是一場戰爭，那麼傳統的放療、化療就是狂轟濫炸，在殺滅癌細胞的同時也損傷了人體正常的細胞，出現嚴重的副反應，比如脫髮、嘔吐、腹瀉等。相比之下，靶向治療和免疫治療的優越性就很突出了：特異識別腫瘤細胞，對症下藥，精準殺滅癌細胞。