惡性胸腔積液是指在胸腔積液中發現惡性腫瘤細胞，如果通過內鏡檢查發現胸腔積液伴縱隔或胸膜表面轉移性腫瘤，無論是否在胸腔積液中發現惡性腫瘤細胞，所有這些均可被診斷為惡性胸腔積液。惡性胸腔積液嚴重影響患者的生活質量和預後，影響患者的呼吸功能，從而導致患者呼吸困難等臨床 症狀。臨床治療方式多樣，依然難以取得較好療效。如何選擇適合患者的處置方法，需要綜合其所患肺癌的病理 類型、導致惡性胸腔積液的具體原因及患者的一般狀態等。
肺癌是惡性胸腔積液產生的主要原因，約佔惡性胸腔積液的 24%~42%，尤其是肺腺癌多見。惡性胸腔積液對患者的呼吸功能影響較大，臨床症狀主要表現為呼吸困難、發紺等，大大降低了患者的生活質量。
肺癌致惡性胸腔積液產生的機制
惡性胸腔積液產生的機制尚未完全統一明確，可能與增加血管通透性的免疫反應因子和調節因子有關，通常認為肺癌導致的惡性胸腔積液有以下 4 個因素：
（1）壁層胸膜淋巴管引流障礙是惡性胸腔積液形成的主要機制，一方面肺癌腫塊壓迫，另一方面肺癌細胞經淋巴道轉移，導致淋巴回流受阻,從而引起惡性胸腔積液；
（2）髒壁兩層胸膜被肺癌細胞浸潤；
（3）肺癌細胞隨胸膜腔引流系統轉移至壁層胸膜，促使胸腔積液形成及增加；
（4）有研究發現血管內皮生長因子在肺癌所致的惡性胸腔積液有重要作用 ，但未能明確其發病機制。
肺癌致惡性胸腔積液的處理
1 胸腔穿刺術
治療性胸腔穿刺抽液的目的在於減少胸腔內的積液量，從而改善患者呼吸困難症狀，然而胸腔穿刺放液並不能解除胸腔積液的根本原因，Anderson CB 等在 1974 年就發現僅予以胸腔穿刺抽液治療術後再次產生胸液的平均時間為 4.2d， 其中大部分患者的胸液復發時間在 1~3 d 內。由於反覆出現胸液反覆胸腔穿刺會增加患者發生氣胸、膿胸及胸水分隔的機率。
美國 2018 版惡性胸腔積液管理指南已做更新，可以建議單次進行超過 1500 mL 抽液量，其目的一則可觀察大量抽液後能否緩解患者呼吸困難，二則可明確萎縮肺組織能否重新復張。
2 胸腔置管引流術
胸腔置管引流術主要目的是排除胸水，使壁層胸膜和髒層胸膜對合好，胸腔置管閉式引流術應常規進行直至每日產生胸水在 150 mL 以下為止。此法很難完全控制胸水，其適用於大部分胸腔積液的患者，尤其適用於合併有壓縮性肺不張的患者。據報導單純胸腔置管閉式引流術控制惡性胸腔積液30d有效率僅為 11%~40%，但是其安全性較高，有95.6%症狀改善率，僅出現 12.5%併發症發生率，遠遠低於45.6%胸膜腔閉鎖術併發症的發生率。
3 胸膜固定術及胸腔內給藥
胸膜固定術是於排除胸水後，在胸腔內注入硬化劑，使髒壁層胸膜形成炎性粘連，促使髒壁兩層胸膜粘連，從而使胸膜腔閉鎖，讓胸液無從產生，從而達到 治療的目的，適用於大量胸水引流療效較差者。胸 腔內注藥是臨床中最為常用的治療惡性胸腔積液的方法之一。其藥物特性既可以使胸膜發生粘連反應， 導致胸膜腔閉鎖， 還可以使藥物直接覆蓋肺癌組織， 發揮其抗腫瘤的效果，從而達到有效控制胸腔積液產 生及增加的目的。
常見的胸腔內給藥種類有化學抗腫瘤藥物、生物反應調節劑、各類型的硬化劑。
（1）化學抗腫瘤藥物：化學抗腫瘤藥物是胸腔積液局部治療中最為常見的類別，種類有有鉑類、依託泊苷、絲裂黴素、阿 黴素、博來黴素等。有研究發現，多西紫杉醇用於胸腔灌注具有較好的安全性及有效性。相關專業均在研究在全身治療的同時，採取何種藥物進行胸腔內灌注可以提高療效而不增加毒副反應，諸多報導證實，順鉑聯合熱灌注療法處置肺癌所致胸腔積液達到較高的有效率，並且耐受性及依從性良好。
（2）生物反應調節劑：將生物活性物質進行胸腔內灌注不僅可刺激免疫系統產生 NK 細胞，而且可直接作用於髒壁兩層胸膜產生化學性炎症而形成胸膜固定。臨床常用的有細胞因子 （IL-2、TNF）及免疫調節劑(甘露聚糖肽)，IL-2 可通過 增強T細胞活性誘導產生細胞毒 T 細胞， 發揮抗腫瘤作用，其與化療藥物聯合使用，具有較好的協同作 用。
（3）硬化劑：首先，硬化劑藥物應讓患者更換體位以使藥物分布於整個胸膜腔，而使用胸腔鏡進行硬化劑噴灑可以均勻分布，且噴灑完畢後可以抽吸出殘餘氣體，利於髒壁層胸膜貼合，讓硬化劑較好地附著於兩層胸膜表面；其次，要選擇具有明確產生化學性炎症特性的硬化劑，常用藥物為四環素、博來黴素及奎寧。
4 胸膜剝離切除術
外科切除壁層胸膜和髒層胸膜能完全控制惡性胸腔積液，但是晚期惡性胸腔積液患者身體狀況較差，因此，胸膜切除術並不能被廣泛採用而僅作為姑 息治療手段。
惡性胸腔積液的發病機制非常複雜，隨著醫學的發展，目前肺癌致惡性胸腔積液的治療方法逐年增加， 藥物的更新使臨床對於此類疾病的控制漸趨有利，但 胸腔內的治療只是局部方案，仍應在全身治療的基礎上進行，應綜合其全身因素及病理結果給予最適合患者的個體化全身及局部方案，這樣才有利於提高患者生存期及改善患者生存質量。