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作者:丁紫雪,王夢堯,孟箭,徐州市中心醫院口腔科
三叉神經帶狀皰疹由水痘-帶狀皰疹病毒(herpes varicella-zostervirus,VZV)引起,主要特徵為沿單側三叉神經分布的簇集性小水皰,常伴有明顯的神經疼痛。當VZV侵入膝狀神經節時,可出現外耳道或鼓膜皰疹,膝狀神經節受累同時侵犯到面神經的運動和感覺纖維時,患者表現為面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯症,稱為RamsayHunt症候群(RHS)。本文報告1例三叉神經帶狀皰疹合併RamsayHunt症候群病例,並結合相關文獻,對其病因、臨床表現、診斷、治療及預後等進行討論。
1.病例報告
男,63歲,因「右面頰部、右耳疼痛5d」入院。患者5d前出現右面部、右口唇、右頰部、右外耳道劇烈疼痛,並伴有水泡,期間自服布洛芬、六味地黃丸,無效。於社區醫院接受抗感染治療,症狀無好轉。遂於2018年9月11日前來我院就診,門診以「三叉神經帶狀皰疹」收入院。既往身體健康。
檢查:無面癱徵。雙側眼位正,眼球活動自如,視物功能良好。右面部、右口唇、右頰、右側外耳道和耳屏前方成簇小水皰,範圍不超過中線。右下唇充血、腫脹。右側外耳道可見膿性分泌物。口內檢查示:右頰部黏膜、舌背、口底黏膜亦可見水皰,局部有不規則糜爛面,黏膜充血,觸痛(+++),不超過中線。
三叉神經MRI顯示兩側三叉神經形態、走行自然,未見明確灶性異常信號,周圍見小血管。發病第7天出現低熱,右側鼻唇溝變淺,鼓腮漏氣。患者訴右耳聽力較入院時下降。純音聽閾示:右耳中度感音神經耳聾。漸進性面神經症狀加重,出現額紋變淺,右眼不能閉合,口角向左歪斜。根據House-Brackmann面神經功能分級為Ⅳ級(圖1~4)。診斷:右三叉神經帶狀皰疹合併RamsayHunt症候群Ⅲ型。
治療:入院後行抗病毒(更昔洛韋0.5g,qd,iv)、抗感染(美洛昔康舒巴坦鈉2.5g,bid,iv)、營養神經(甲鈷胺0.5mg,qd,iv)、止痛(艾瑞昔布片0.1g,bid,po)等綜合治療。局部皮膚皰疹外用3%更昔洛韋乳膏;口內黏膜病損應用0.1%氯已定漱口水含漱,同時配合雷射治療,促進口內黏膜癒合。應用妥布黴素滴眼液0.1mg滴眼、紅黴素眼膏0.1g塗於眼瞼內,防止暴露性結膜炎、角膜損害。治療2周後,患者右面部、耳周皰疹形成痂皮後脫落,右面部皰疹後遺性疼痛劇烈,請疼痛科會診,奧卡西平150mg,bid,po;加巴噴丁膠囊0.3g,tid,po;氨酚曲馬多1片,q6h,po;鹽酸羥考酮緩釋片10mg,bid,po(可逐漸增量)。
2.結果
出院時患者右面部、耳周皰疹痂皮已全部脫落,皮膚表面形成色沉,口內黏膜潰瘍已癒合。面癱症狀存在,靜止時面部基本對稱,用力後閉眼完全,口角用最大力後輕度不對稱,面神經功能分級為Ⅱ級,較初期面癱症狀改善。帶狀皰疹後遺神經痛劇烈。囑患者出院後繼續口服營養神經藥物、鎮痛藥物;並於門診隨診,定期複查肝腎功能;輔以理療、針灸等,促進面神經功能恢復。出院後2個月門診複查,患者面神經功能恢復正常。行面神經電生理檢查,提示面神經運動傳導潛伏期恢復正常、波幅正常,與對側無明顯差別。右耳聽力呈輕度感音神經耳聾,聽力較前改善。隨訪至今2個月餘,面神經功能恢復正常,聽力明顯改善,無明顯帶狀皰疹後遺神經痛。
3.討論
3.1病因及發病機制
Ramsay Hunt症候群(RHS)由RamsayHunt於1907年首先報導,又稱為耳帶狀皰疹。主要臨床表現為一側耳部劇痛,耳部皰疹,同側周圍性面癱,可伴有聽力和平衡障礙。究其原因為VZV感染所致。VZV病毒為雙鏈DNA病毒,屬皰疹病毒科α亞型,有嗜神經和皮膚特徵。
VZV進入細胞的具體機制目前尚不明確,多數學者認為,病毒表面的多種糖蛋白突起,包括gB、gE、gH等,在VZV的吸附和穿入過程中發揮不同的作用。VZV病毒在兒童初次感染表現為水痘,感染症狀消失後,VZV通過對抗原提呈的幹擾、誘導控制幹擾素的表達、感染樹突細胞後下調免疫分子的表達、幹擾核因子κB途徑及感染細胞間黏附分子ICAM-1的表達而逃避免疫防禦功能,長期潛伏於神經節內。
待機體處於免疫抑制,尤其是CD4+/CD8+T細胞比例失衡時,潛伏感染的VZV再次活化,引起以皮膚水皰、神經疼痛及神經功能障礙為主的損害。
除感覺神經受累外,尚有運動神經受累。面神經主幹受累時,面神經水腫變性,導致面神經及血管受壓,局部缺血、缺氧而出現面癱。聽神經與面神經為同一神經鞘膜所覆蓋,常誘發聽覺、平衡覺障礙。
3.2臨床特徵
三叉神經帶狀皰疹合併RHS臨床少見,文獻多以個案報導的形式呈現。其典型的臨床表現為:
①外耳道皰疹。此為病毒侵入膝狀神經節所致,表現為外耳道皰疹或鼓膜皰疹。
②耳痛。由於部分患者早期症狀僅表現為耳部疼痛,不出現皰疹,表現為劇烈的刀割樣、燒灼樣、電擊樣疼痛,並沿神經分布區放射。此特點可作為早期診斷時與外耳道炎或鼓膜炎鑑別的依據。疼痛的程度與皰疹的嚴重程度無關,通常兒童帶狀皰疹疼痛很輕或沒有疼痛,中老年患者疼痛較為劇烈,而且約30%~50%的患者在病損消除後遺留神經痛,常持續數月或更久。考慮高齡患者易產生高滴度的抗VZV抗體,該抗體與疼痛程度和疼痛持續時間直接有關。
③面癱徵。由於VZV感染引起面神經水腫-缺氧惡性循環,因此Ramsay-Hunt症候群引起的面癱較貝爾面癱預後更差。其具體表現為周圍性完全或不完全性面癱,典型症狀有:額紋消失;上、下眼瞼不能閉合或閉合不全,用力閉眼時,眼球轉向外上方;患側口角下垂,健側口角向上歪斜;不能緊密閉口,飲水漏水;鼓腮、吹氣等功能障礙等,侵犯鼓索神經者可出現舌前2/3味覺喪失。患者未出現耳部皰疹時易誤診為貝爾面癱,應注意有無耳部疼痛等症狀。
部分患者由於病毒侵犯聽神經,會伴有耳鳴,聽力下降,眩暈及平衡功能障礙等。RHS根據疾病的病理過程分為4型:Ⅰ型僅有一側帶狀皰疹;Ⅱ型為Ⅰ型+同側面神經癱瘓;Ⅲ型為Ⅱ型+聽力障礙;Ⅳ型為Ⅲ型+同側平衡覺障礙。
3.3診斷與鑑別診斷
RHS的診斷依據為皰疹、耳痛以及不同程度的面癱,其中皰疹是最主要的診斷依據。典型的RHS根據患者病史、症狀,臨床診斷並不難,但是往往臨床症狀及病情進展差異較大,早期確診較為困難。尤其首發部位不典型,如咽喉部等的帶狀皰疹不易被發現而易被誤診,甚至患者並無皰疹表現的皰疹頓挫型面癱,容易與貝爾面癱相混淆。針對首發症狀為面癱而無皰疹者,排除其他疾病導致的急性周圍性面癱,若出現單側頭部局部疼痛,即使未出現皮膚皰疹改變,也可初步考慮VZV感染所致。劉中林等認為,MRI能夠反映神經的病變節段,對於單側患者而言,平掃時可見面神經某一節段增粗(與對側比較)。然而本例患者的MRI尚未發現面神經形態異常,考慮可能與面神經炎的程度不同有關。
3.4誤診原因分析
總結常見誤診原因,包括:①首發症狀不常見。當病毒先侵襲上呼吸道黏膜時,使一些病例在最初發病時出現咽喉疼痛、咽喉皰疹、聲帶麻痺等上呼吸道症狀,耳部無症狀或症狀不明顯,易被誤診為上呼吸道疾病。②皰疹先於面癱出現,首診易被診斷為單純帶狀皰疹。首發症狀面癱明顯而無皰疹時,易被誤認為貝爾面癱。③耳帶狀皰疹名稱帶來的概念誤導。有些病例的症狀不在面神經分布區域,而是在面神經以外的其他顱神經分布內,即皰疹異位。④首診醫師對本病認識不足。遇到不典型病例時忽視了皰疹前的耳皮膚神經痛、皮膚感覺遲鈍等表現。由於病程呈多樣化,且病毒侵犯神經在位置和時間上無先後,症狀出現的次序無規律,給臨床早期診斷帶來了困難。
本病例三叉神經帶狀皰疹為首發症狀,鄰近的右耳皰疹、外耳道溢膿被忽視,且患者無任何面癱症狀,入院診斷為三叉神經帶狀皰疹。隨著病情進展,VZV感染膝狀神經節,患者出現面癱症狀及聽力下降,修正診斷為三叉神經帶狀皰疹合併Ramsay Hunt症候群Ⅲ型。
3.5治療
三叉神經帶狀皰疹合併RHS以早期、積極應用抗病毒、免疫調節、止痛、營養神經以及糖皮質激素等藥物的綜合治療為主;局部以抗感染、促進炎症消退為主,可輔以物理療法等。對面癱恢復較慢的患者,早期面部輔以針灸、理療、肌肉按摩、微波照射及功能鍛鍊,可以促進功能恢復,防止面部肌肉萎縮。糖皮質激素的應用尚有爭議,但多數學者認為,聯合應用糖皮質激素效果好。
早期給予大劑量糖皮質激素,能夠降低炎症反應,阻止病毒對神經節和神經纖維的毒性和破壞作用,減輕神經水腫,減少組織損傷,並降低帶狀皰疹併發症的發生率。對於免疫力低下的患者,應注意疾病擴散或原發病加重的可能性,必要時可應用免疫調節藥物及抗菌藥物,預防繼發感染。對於病程超過14d,藥物保守治療無效的完全性面癱患者,可行神經電圖檢查。神經變性數量大於90%的患者,可行面神經減壓術。
3.6預後
RHS的預後與診斷和治療時間有關,早期確診,及時規範治療則恢復快,一旦面神經變性或纖維化,則治療效果差。影響預後的因素包括:①面癱的恢復程度與變性的面神經纖維數量有關;②先出現皰疹較先出現面癱症狀者預後好;③患者年齡,中老年患者的皰疹後遺性神經痛明顯高於兒童。相對于貝爾面癱,VZV引起的面癱患者預後較差,尤其伴有多組顱神經病變者,面神經功能恢復差。原因可能是貝爾面癱由微循環障礙引起,而RNS是由於潛伏在膝狀神經節的VZV感染且VZV具有嗜神經性所致。
本例患者在面部皰疹癒合後,右面部疼痛劇烈,口服藥物效果不佳,嚴重影響患者的生活質量。考慮為VZV感染後遺留頑固性神經痛,即帶狀皰疹後遺神經痛(postherpetic neuralgia,PHN),是帶狀皰疹最常見的併發症。PHN的發病機制目前尚不清楚,且與其相關的微觀分子生物學研究也甚少。目前對於PHN仍無滿意的治療方法,但致PHN的危險因素明確,故對於高危人群,提前進行預防可收到良好效果。
早期除應用抗病毒和提高免疫活性細胞功能的藥物外,在無禁忌的情況下,還可適量應用類固醇激素治療,通過抑制VZV抗體產生和減弱該抗體引起的炎症反應,減輕患者疼痛和縮短疼痛時間,預防PHN的發生。
綜上所述,RHS的早期診斷,系統、規範的治療,是提高療效、縮短病程、減少後遺神經疼痛及功能障礙的關鍵;同時也要重視不典型RHS的相關臨床表現,提高早期診斷率。