原創 彩虹貓66 付虹大夫
2020年10月13日，一個晴好的午後，38歲的呂女士滿臉憔悴的出現在婦科門診。
「付醫生，我才停經2個月，就被當地醫院的婦科醫生判了『卵巢早衰』的『死刑』，您快幫我看看，我該怎麼辦？」
請呂女士坐下慢慢說，我了解到呂女士平素月經規律，5/30天，量中，無痛經。末次月經2020年9月27日，為口服戊酸雌二醇片/雌二醇環丙孕酮片後來的月經。5個月前，呂女士因停經2個多月、潮熱出汗就診於當地醫院婦科門診，建議完善相關化驗檢查，明確病因。性激素化驗結果：雌二醇（E2）：28.8pg/mL，促卵泡激素（FSH）：124IU/L，促黃體生成素：75.6mIU/mL。抗苗勒試管激素（AMH）：＜0.06ng/ml，甲功三項：正常。盆腔超聲：子宮前位，子宮內膜厚度0.4cm，子宮大小、形態均正常，雙附件未見明顯異常。當地醫院診斷：卵巢早衰。給與戊酸雌二醇片/雌二醇環丙孕酮片周期性口服。
目前呂女士已經周期性口服戊酸雌二醇片/雌二醇環丙孕酮片5個周期，月經恢復正常。
呂女士既往體健，孕2產1，工具避孕，否認手術、外傷史、藥敏史等。
查體：她的身高：1.62米，體重：57千克，餘查體未見異常。
呂女士是「卵巢早衰」嗎？付虹醫生先給大家科普相關的三個概念。
早發性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是指女性在40歲以前出現卵巢功能減退，主要表現為月經異常（閉經、月經稀發或頻發）、促性腺激素水平升高（FSH>25 U/L）、雌激素水平波動性下降。
卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）：女性40歲以前出現閉經、促性腺激素水平升高（FSH>40 U/L）和雌激素水平降低，並伴有不同程度的圍絕經期症狀，是POI的終末階段。
卵巢儲備功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）：指卵巢內卵母細胞的數量減少和(或)質量下降，同時伴有抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）水平降低、竇卵泡數（antral follicle count，AFC）減少、FSH水平升高。患者生育力降低，但不強調年齡、病因和月經狀態。
可以看出呂女士出現停經，有圍絕經症狀潮熱出汗，促性腺激素水平升高（FSH>40 U/L）和雌激素水平降低，雖然沒有出現閉經（6個月不來月經），分析為提前口服激素藥物的原因，我們可以做出診斷，呂女士還是分析診斷就是「卵巢早衰」，也就是早發性卵巢功能不全（POI）的終末階段。
「付醫生，我才38歲怎麼就卵巢早衰了？我沒做什麼傷害卵巢的事情啊？」呂女士問道。
「POI的常見病因包括遺傳因素、醫源性因素、免疫因素、環境因素等。目前，半數以上的POI患者病因不明確，稱為特發性POI。」我告訴呂女士。
「好吧！我現在沒有要二寶的打算，就是月經不來，潮熱出汗，不治療可以嗎？不來月經就不來月經吧，我還省下買衛生巾的錢，您給我開些中藥調理我的潮熱出汗就行。我不想吃激素了。」呂女士告訴我。
對此我的回答就是不可以。
除了月經的改變，繼發性POI隨著卵巢功能逐漸衰退，會先後出現月經周期縮短、經量減少、周期不規律、月經稀發、閉經等。
POI患者的生育力低減或不孕。生育力顯著下降；在DOR的初期，由於偶發排卵，仍然有5%~10%的妊娠機會，但自然流產和胎兒染色體畸變的風險增加。
雌激素水平降低的表現： POI可有潮熱出汗、生殖道乾澀灼熱感、性慾減退、骨質疏鬆、骨痛、骨折、情緒和認知功能改變、心血管症狀和心律紊亂等。
對於該病的治療管理，心理及生活方式幹預放在首位。緩解患者的心理壓力，告知患者尤其是年輕患者，仍有偶然自發排卵的情況。健康飲食、規律運動、戒菸，避免生殖毒性物質的接觸，增加社交活動和腦力活動。適當補充鈣劑及維生素D，尤其是已出現骨密度（BMD）降低者。
第二就是遺傳諮詢。
第三POI的發病機制尚不明確，目前尚無有效的方法恢復卵巢功能。激素補充治療（hormone replacement therapy，HRT）不僅可以緩解低雌激素症狀，而且對心血管疾病和骨質疏鬆起到一級預防作用。若無禁忌證，POI患者均應給予HRT。由於診斷POI後仍有妊娠的機會，對有避孕需求者可以考慮HRT輔助其他避孕措施，或應用短效複方口服避孕藥（COC）；有生育要求者則應用天然雌激素和孕激素補充治療。與COC相比，HRT對骨骼及代謝有利的證據更充分。
因為大眾對「激素」的恐懼心理，以及長期採用HRT可能存在相關風險，發表在《中國實用婦科與產科雜誌》2020年3期的《早發性卵巢功能不全激素補充治療利弊評價》一文對POI患者行HRT的利弊進行評價。
文章最後的結論就是：POI患者因雌激素水平下降較早，類似絕經期症狀如潮熱、出汗、骨質疏鬆症、心血管和泌尿生殖系統健康問題及認知功能減退等風險較大，嚴重影響其生命質量。所以，對POI女性進行健康指導，合理評估HRT的潛在風險，只要POI患者無禁忌證，且本人有通過HRT改善生命質量的主觀意願，則應儘早開始個體化的HRT治療。
聽了我的解答，呂女士點頭同意，繼續問道：「我的激素需要吃多長時間？」
POI患者絕經早，長期缺乏性激素的保護，需長期用藥；年輕、併發症少、風險低，是與自然絕經女性的最大區別。應遵循以下原則：
①時機：在無禁忌證、評估慎用情況的基礎上，儘早開始HRT。
②持續性：鼓勵持續治療至平均的自然絕經年齡，之後可參考絕經後的HRT方案繼續進行。
③劑量：使用標準劑量，不強調小劑量，根據需求適當調整。國內常用的雌激素劑量是口服雌二醇2 mg/d、結合雌激素0.625 mg/d或經皮雌二醇50 μg/d。
④方案：有子宮的POI患者雌激素治療時應添加孕激素，推薦雌孕激素序貫療法，配伍孕激素的劑量建議為每周期口服地屈孕酮10 mg/d，服用12～14 d；或微粒化天然黃體酮200 mg/d（口服或陰道置藥），12～14 d。無子宮或已切除子宮者可單用雌激素。如僅為改善泌尿生殖道萎縮症狀時，可經陰道局部補充雌激素。
激素補充治療（HRT）同絕經激素治療一樣，需要做相應的查體及化驗、檢查，排除下面的禁忌證，才可以使用。禁忌證：
（1）已知或可疑妊娠；
（2）原因不明的陰道流血；
（3）已知或可疑患有乳腺癌；
（4）已知或可疑患有性激素依賴性惡性腫瘤；
（5）最近6個月內患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病；
（6）嚴重肝腎功能不全；
（7）血卟啉症、耳硬化症；
（8）現患腦膜瘤（禁用孕激素）。
呂女士之前已經做了一些化驗檢查項目，盆腔超聲、宮頸防癌篩查TCT、HPV等，我又給她開了生化全項、乳腺超聲、頸動脈超聲等，待結果回報無異常，呂女士就可以開始激素補充治療（HRT）。
對於藥物地選擇，POI患者需要HRT的時間較長，指南建議選用天然或接近天然的雌激素（17-β雌二醇、戊酸雌二醇、結合雌激素等）及孕激素（微粒化黃體酮膠丸或膠囊、地屈孕酮），以減少對乳腺、代謝及心血管等方面的不利影響。現有的數據顯示，地屈孕酮相對於其他合成孕激素，不增加乳腺癌的發生風險。
治療期間需每年定期隨訪，以了解患者用藥的依從性、滿意度、不良反應，必要時調整用藥方案、藥物種類、劑量、劑型。
對於存在HRT禁忌證、暫時不願意或者暫時不宜接受HRT的POI患者，可選擇其他非激素製劑來緩解低雌激素症狀。
通常患者對複方製劑的依從性優於單方製劑配伍，雌二醇-雌二醇地屈孕酮(2/10)片有一定的優勢。
聽了我的詳細解答，呂女士表示贊同我的意見，同意先行化驗檢查，結果無異常，再繼續進行激素補充治療（HRT），也答應我好好避孕，避免意外妊娠。
溫馨提示：即使年輕的您出現了早發性卵巢功能不全（POI），也不要心灰意冷，一定要去正規的醫院就診，在醫生的指導下進行適合自己的治療。
參考文獻：1.《早發性卵巢功能不全的臨床診療中國專家共識》
2.《早發性卵巢功能不全激素補充治療利弊評價》 曹金翔，吳潔《中國實用婦科與產科雜誌》2020年3期
3.《絕經管理與絕經激素治療中國指南（2018）》
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