新醫改進行六年多，大醫院人滿為患，小醫院醫療資源閒置，「看病難」仍普遍存在。政府為此將分級診療作為衛生醫療體制改革中的一項重要工作來抓。近日國務院醫改辦與相關部門組織專家組成12個督查組對國家試點縣的29個省份開展督查，結果發現，補償機制、價格調整、藥品採購、醫保支付、人事分配及管理機制等仍需加強。貫穿其中的分級診療制度及實施操作也未能發揮很好的設計作用，存在一定缺陷與弊端，需要進一步完善改進。
我國目前分級診療的指針及實際操作是「基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動」，設計科學合理，符合現實需要，但為什麼沒有達到理想效果呢？我們不妨分析英國的分級診療制度並從中借鑑其經驗做法。
英國是實踐分級診療制度最早、最嚴格的西方國家之一。目前已是英國福利制度中的典型代表，較輕患者由普通門診提供初級服務，二級服務的提供方是醫院，主要救治急重症患者，而三級服務則是為一些重症患者進行更專業化的治療和護理服務。這與我國鄉、縣、省市醫院的分級職責基本相同，但縱觀英國的分級診療具體運作細則，不難發現其有別於我國但又極具科學、嚴格、可行、有序的操作設計。
量大、質優的全科醫生提供初級醫療服務
英國具有規範的全科醫生管理制度，通過系統、規範化的培養，實行嚴格的考核，又給予豐厚的薪金，穩定了提供初級醫療的全科醫生，量大質優，保證了基層醫療衛生機構有較高的綜合服務能力。
規範嚴格的首診制度
為了使社區初級首診廣覆蓋，並確保首診不「變質」，英國法律規定公民或持6個月以上的籤證外國公民必須註冊家庭醫生，並與之籤約，非緊急情況，社區居民生病後必須首先去看全科醫生，由全科醫生決定後續治療方案。全科醫生決定患者的上轉診療，除急診危重症外，不經全科醫生上轉不予支付，只能去高消費的醫院。
科學嚴格的轉診監管機制
為防止轉診不規範，英國制定出臺了各類病種臨床路徑，轉診標準化，還建立了健康質量框架（QOF），將臨床服務、機構服務、輔助服務和病人感受列入全科合同，將評估指標與全科醫生的薪酬掛鈎，完全分離全科醫生薪酬與業務關係，以此作為主要重要監管手段，確保轉診正確準確規範。
政府購買服務
英國國民衛生服務體系將國家衛生服務預算3/4資金直接分配給第三方機構，而第三方機構作為代理方從社區衛生服務中心和醫院統一購買醫療服務；由於第三方接受預算金額既定，除治療服務，更重視預防性服務健康教育，降低發病率，減少不必要開支。
與英國分級診療管理制度及操作相比，尚在初步進行的我國分級診療，目前還存在一些實際困難和設計與操作上的缺陷，需要借鑑改善。
第一，基層實力太差，不適應基層公民的實際醫療需要，達到90%基層首診目標困難大。基層人才及設備數量少、水平低，還達不到基層醫療消費者的醫療需要，而政府為之作出的對口支援、醫聯體、多點執業、及新生的「醫生集團」等，均是被動而行的權宜之計，無法從根本上解決基層醫療資源匱乏、服務水平低；這需要從培養入手並出臺實施優惠制度，加大全科醫生的招生培養培訓力度，在薪酬上給予優惠，大力提高基層醫療量與質，使之能確實發揮和滿足基層的首診作用及需要，把好分級診療第一關。
第二，借鑑學習英國將醫療水平、質量和病人滿意度與基層全科醫生的績效考核掛鈎，完全徹底斬斷業務鏈，使其將主要精力用到醫療服務上，完善轉診制度，出臺具體標準，將轉診「權」交給基層全科醫生並嚴格把關，而不能將制約轉診完全依賴報銷比。
第三，英國的「第三方機構」與我國的政府醫保管理雖職能相似，但體制及操作有別；我國醫保基金政府「獨裁」，其代理機構——醫保，與醫療、衛生保健、疾控分家，不是合作去提高基層服務能力，沒有像英國通過「第三方機構」統一醫療衛生保健疾控行動，用醫保基金防病治病，減少診療支付，政府的衛生支出雖逐年增加，但縣鄉醫療機構及衛生、保健、疾控等各自為戰，甚至用趨利吞噬醫保基金，直接或間接制約障礙和影響了醫保基金的分級診療作用，分級診療也變得軟弱為力。
中國人民大學張雪教授曾指出，科學有序的分級診療制度是提高醫療衛生服務效率，合理利用醫療衛生資源，節約醫療費用的重要途徑。筆者認為，英國的做法值得借鑑，目前我們的分級診療需要構建新型的服務體系，應改革全科醫生培養及管理制度，建立科學合理的分級診療財政，醫保配置機制，制定出適合國情的分級診療標準和規範，完善公立醫院分級診療績效考核機制和辦法，培養基層民眾良好的醫療觀和就醫習慣。
（作者單位為河南省原陽縣衛生局）