原創 大頭蝦 醫學界心血管頻道
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別太高也別太低，該中庸時還得中庸。
近期，The BMJ發表的一項大型研究結果表示：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平與全因死亡率之間呈現U型關聯，即LDL-C過高或過低都與全因死亡風險增加有關（見圖1箭頭）。
圖1：全部人群中，LDL-C水平與全因死亡風險呈U型關聯。
LDL-C別太高也別太低
咦？以往不都在說要將LDL-C這個「壞膽固醇」降的越低越好嗎？為啥這項研究說降的太低反而增加全因死亡風險？太低是多低？
LDL-C降「太低」是多低？
研究給出了答案。
圖2: 未接受降脂和接受降脂治療的人群，平均全因死亡風險
LDL-C過高或過低都與全因死亡風險增加有關（圖1）。
在所有人群以及未接受降脂治療的人群中，當LDL-C水平為3.6 mmol/L（140 mg/dL）時，平均全因死亡風險最低。（圖2）
在接受降脂治療的人群中，當LDL-C水平為2.3 mmol/L（89 mg/dL）時，平均全因死亡風險最低。（圖2）
對於接受降脂治療的男性和女性，相應LDL-C水平分別為2.7 mmol/L（105 mg/dL）和1.9 mmol/L（74 mg/dL）時，平均全因死亡風險最低。
相較於未接受降脂的人，接受降脂後LDL-C水平低與所有原因、癌症、其他死亡風險增加的關係都不大。
這項研究得出的結論和以往的研究有著「顛覆性的差別」，那麼它是如何進行的呢？
研究人員從哥本哈根一般人群中納入10.8萬人，年齡在20歲-100歲。受試者在2003年-2015年間加入研究，期間提供了生活方式、藥物治療方面的信息，接受體檢，提供血液樣本。
在隨訪了中位時間9.4年後，共統計有11376人死亡，死亡中位年齡為81歲。得出以上結論後，研究人員在討論部分給出了他們的思考。
一些疾病會導致膽固醇水平降低，本項研究中，LDL-C水平最低的人合併疾病更常見。
降脂治療不能解釋為什麼LDL-C水平低會導致死亡風險增加，但較低LDL-C水平可作為死亡率的預測因子。
與全因死亡風險最低相關的LDL-C水平遠高於以往的水平，這意味著需要重新思考LDL-C到底要降到多少才合適，尤其對於未接受降脂治療和接受降脂治療的人，答案是不一樣的。
最後，研究人員表示：對於動脈粥樣硬化性心血管疾病風險較低的人群，LDL-C水平略高（3.6 mmol/L）並不一定有害。決定何時啟動降脂治療很重要，而不僅僅是LDL-C水平略微增加就要治療。
精闢！先別管降到啥水平了，先弄清楚啥時候要開始降脂吧。
畢竟臨床上很多時候降脂都姍姍來遲
而且能降到目標值的也為數不多。
LDL-C沒有下限時，腦出血風險增加
LDL-C水平一直是學術界探討的熱門話題，不同的研究通常得出不同的結論，估計已經把大家整迷糊了。
2010年發表在Lancet的CTTC薈萃分析已證實LDL-C基線值在2.0 mmol/L以下的患者在接受強化他汀治療後仍有獲益。
2018年發表在JAMA Cardiology的一篇薈萃分析就在無聲抵抗The BMJ的結論。他們認為：LDL-C基線值在1.8 mmol/L以下的ASCVD人群，接受進一步的他汀及非他汀降脂治療不僅安全而且能夠帶來額外心血管獲益。（圖3）
圖3：CTTC亞組及3項RCT薈萃分析結果
8年時間，LDL-C下限簡直是「越來越低」！
2019年，Neurology雜誌發表的兩篇研究對越來越沒有「下限」的LDL-C進行了反駁：「LDL-C過低致女性腦出血風險倍增」、「LDL-C水平過低增加腦出血風險」。
當年4月份的研究顯示：LDL-C水平<70 mg/dL的女性發生腦出血的風險是LDL-C水平為100-130 mg/dL的女性的2.17倍。（圖4）
圖4:LDL-C水平與出血性腦卒中風險
該前瞻性隊列研究共納入參加女性健康研究中的近2.8萬名女性受試者。發現平均19.3年的隨訪中，共發生了137例出血性腦卒中。得出了以下研究結果：
LDL-C水平<70 mg/dL者出血性腦卒中發生率為0.8%；
LDL-C水平≥70mg/dL的女性為0.4％，其中最常見的是顱內出血（ICH，n=85），其次是蛛網膜下腔出血（SAH，n=43）。
校正混雜因素後發現，LDL-C水平與腦出血風險之間存在U型曲線關係：與LDL-C水平為100-129.9 mg/dL的患者相比，LDL-C水平<70 mg/dL的患者發生出血性卒中的風險是其的2.17倍（95％CI：1.05-4.48）。（也在提醒，LDL-C水平不能太高也不能太低。）
7月份的研究共納入約9.6萬名無卒中、心肌梗死、癌症病史的受試者，受試者平均年齡在51.3歲，分別在2006、2008、2010、2012年評估受試者的血清LDL-C水平。
該研究發現：LDL-C水平＜70 mg/dL的患者腦出血的風險增加，但當LDL-C水平超過70 mg/dL，這種風險關聯反而不顯著。
這兩項研究也帶來了一定的啟示：
LDL-C水平太低真的不好。
實際上，LDL-C水平太低的擔憂不止是可能增加腦出血風險，還有可能和糖尿病風險、感染與免疫系統功能下降、惡性腫瘤、骨骼代謝異常等有關。
快瘋了！LDL-C到底多少最合適？
關於LDL-C水平，近幾年學術界、國內外對其標準都不盡相同。小編給大家整理了近幾年學術界推薦的LDL-C水平，做成了統一表格，供大家學習和收藏。
不考慮給個面子點個在看嗎
？
2015美國國家脂質協會（NLA）推薦LDL-C為次要目標。
表1：2015 NLA推薦血脂目標
2016年歐洲心臟病學學會（ESC）／歐洲動脈粥樣硬化學會（EAS）推薦LDL-C為核心靶標。強調極高危患者LDL-C「低一點好一點」的理念。
表2：2016 ESC推薦血脂目標
2017年美國心臟病學學會（ACC）發布的ASCVD風險管理中LDL-C非他汀專家共識。
表3: 2017 ACC發布的LDL-C非他汀專家共識
2019年ESC大會上公布了《2019 ESC/EAS血脂異常管理指南》。新指南內容有重大更新，而這些更新對我國心血異常管理防治ASCVD的臨床實踐將帶來重要的借鑑意義。
表4：2019ESC推薦的LDL-C目標
一句話總結全文：
別太高也別太低，該中庸時還得中庸。
參考文獻：
1、 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m4266
2、Rist PM, Buring JE, Ridker PM, et al. Lipid levels and the risk of hemorrhagic stroke among women[J]. Neurology, 2019, 92(19):e2286-e2294.
3、Ma C, Gurol ME, Huang Z, et al. Low-density lipoprotein cholesterol and risk of intracerebral hemorrhage[J]. Neurology, 2019, 93(19):e1-e13.
本文首發：醫學界心血管頻道
本文作者：大頭蝦
責任編輯：董小雯
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原標題：《「壞膽固醇」越低越好嗎？超10萬人研究闢謠了！》
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