文|郇建立
自1970年以來，歐美發達國家實施了一些慢性病社區幹預項目，其中，最有學術影響和社會影響的兩個項目分別是芬蘭的北卡累利阿項目（以下簡稱「北卡項目」）和美國的斯坦福五城市項目（以下簡稱「五城市項目」）。鑑於北卡項目的經驗已經有專題介紹，本文旨在系統梳理「五城市項目」的幹預措施、主要成效和經驗教訓，並在此基礎上討論美國經驗對中國慢性病幹預的啟示。
一、五城市項目概況
五城市項目的緣起。五城市項目是一個九年期（1978－1987）的大型心血管病社區幹預項目，它起源於斯坦福三社區研究。為了檢驗健康教育能否減少心血管病風險因素，史丹福大學心臟病預防小組1972年在加州北部的三個社區進行了三年期的幹預實驗研究。在兩年幹預之後，幹預社區的風險因素明顯減少，而控制社區的風險因素卻在增加。這意味著，健康教育在減少社區人群心血管病的風險因素方面非常有效。
五城市項目擴展了三社區研究的範圍和目標，是更大規模、更長時間的實驗研究。概括地說，五城市項目的研究範圍是五個城市，而非三個社區；幹預時間持續六年，而非三年；教育手段更加多元，如新聞媒體、印刷材料和現場諮詢；結果測量的範圍更為廣泛，不僅包括已有的風險因素變化，還新增了患病率和死亡率的變化。
五城市項目的設計方案。根據地理位置、城市規模和媒體市場情況，項目負責人約翰法誇爾採用非隨機抽樣的方法，確定了2個幹預城市和3個對照城市，其中，第三個對照城市SantaMaria只監測發病率和死亡率事件。在基線調查之後，項目組在幹預城市進行了6年的健康教育（1980－1986），並通過4次獨立樣本調查、4次隊列調查和持續的疾病監測等多種數據去評估社區幹預的效果。項目結束後，項目組還進行了3年的追蹤調查，以評估項目的長期效果。
五城市項目的假設和目標。五城市項目有兩個主要假設：其一，社區健康教育會持續降低普通人群心血管病的風險因素水平，並使12－74歲樣本人群的弗萊明漢風險評分降低20%；其二，風險因素水平降低會導致30－70歲人群心血管病患病率和死亡率顯著下降。基於上述假設，社區幹預的主要目標是減少普通人群的風險因素水平（具體而言，日均吸菸量下降9%，體重下降2%，收縮壓下降7%，總膽固醇下降4%），次要目標是在社區內創建一個健康促進體系，附加目標是分析心血管病風險因素、患病率和死亡率的長期趨勢。
二、五城市項目的幹預措施
在確定了幹預目標之後，項目組在社會學習理論和社區動員理論的指導下實施了6年的健康教育活動，主要包括媒體項目和社區項目兩大類。
媒體項目。媒體項目是五城市項目的主要組成部分，旨在通過電視節目、無線廣播、新聞報紙和宣傳手冊等媒介向社區居民傳遞各種健康教育信息。在電視節目中，1小時的「心臟健康測驗」旨在提供一般性的風險降低信息；其他短節目（3－5分鐘）則涵蓋戒菸、烹飪、鍛鍊和體重控制。當地電視臺還播放了半小時的「烹飪」系列節目，發布了約100條公共服務信息。無線廣播主要用來發布活動通知和短節目，因其目標人群是墨西哥裔美國人，通常使用西班牙語。電視節目和廣播信息的首要目的是影響社區成員的態度、知識和動因。印刷材料（報紙、圖書、宣傳冊）旨在提供更全面的信息，比較關注技能培訓。每周的新聞專題報導提供了控煙信息；「保持健康」手冊介紹了營養知識；「食物健康」手冊介紹了食物選擇和烹飪方法。此外，印刷材料還包括兩個「工具包」：一是如何戒菸；二是如何改善營養。
社區項目。在教育活動初期，媒體項目對於實現某些幹預目標（如知識增加、技能掌握、觀念轉變和行為改變）至關重要。但是，隨著教育活動的深入，幹預目標的實現越來越離不開社區項目。一方面，媒體活動的開展和媒體產品的分發都需要社區資源，並融入社區項目；另一方面，要想實現維持行為改變的長期目標，社區項目必不可少。說到底，個體行為的改變和維持離不開良好的外部環境。
社區項目涉及社會交往，因而更加依賴於社區資源。事實上，社區項目的開展離不開衛生部門、學校部門、志願組織和非營利衛生服務機構的支持。項目聘用的社區協調者組織了步行活動和基於鄰裡的步行項目「心臟與鞋墊」，鼓勵社區領袖帶領社區成員開展「健步走」。健康生活項目是一個社區層次的健身和營養項目，它為社區成員提供一般性的健身評估、步行/慢跑材料、時事通訊和社區新聞。「活躍85年」是一個工作場所項目，旨在鼓勵工作場所人員積極參加體育活動，以便能夠健康生活八十五年。「跑向健康」是一個學校項目，旨在鼓勵兒童及其父母參與學校的體育活動；同時，學校項目還包括營養改善和戒菸比賽等內容。
幹預強度。在項目幹預期間，每個成年人接受了527條教育信息，約26小時。在教育時間方面，電視和廣播所佔時間為34%，宣傳手冊和工具包所佔時間為41%，報紙和通訊所佔時間為18%，班級授課、演講和工作坊所佔時間為7%。在信息來源方面，大約60%的信息是電視和廣告，30%的是報紙和簡報，5%的信息是宣傳冊等其他印刷材料，5%的信息是廣播信息。在信息數量方面，營養和體重控制方面的信息最多（222條），其次是血壓意識方面的信息（114條）。事實上，上述幹預強度與幹預經費有限密切相關。如果扣除研究經費，分攤在服務對象上的人均項目經費每年只有4美元，大約相當於他們每年在香菸上花費的4%。
三、五城市項目的主要成效
斯坦福五城市項目的成效主要表現在三個方面：一是項目的直接效果，即項目幹預後心血管病風險因素的變化；二是項目的長期效果，即項目結束後社區幹預效果的維持情況；三是項目的附加效果，即社區幹預所導致的患病率和死亡率的變化。
五城市項目的直接效果。為了檢驗社區健康教育能否減少中風和心臟病，項目組對兩個幹預城市和兩個控制城市在風險因素方面的變化進行了比較。獨立樣本調查和隊列樣本調查均表明，除了肥胖之外，所有風險因素在幹預城市和控制城市都發生積極變化，而且幹預城市的變化大於控制城市的變化。隊列樣本的數據分析結果發現，在30個月至64個月的健康教育之後，幹預城市的風險因素發生了更加明顯的變化：膽固醇水平下降2%，血壓下降4%，靜息脈搏率下降3%，吸菸率下降13%。風險因素的變化最終導致整體死亡率風險評分下降15%，心臟病風險評分下降16%。需要指出，在隊列樣本中，幹預城市吸菸率下降幅度之所以較大，主要是因為吸菸者的選擇性退出，即基線調查中的吸菸者不願意參加後續的追蹤調查。然而，在獨立樣本中，幹預城市和和對照城市之間並沒有明顯差異。
五城市項目的長期效果。為了評估幹預城市和控制城市25歲－74歲居民在風險因素方面的淨差異，項目組對兩個幹預城市和兩個控制城市進行了基線調查（1979/1980），6年幹預後進行了評估調查（1985/1986），3年後又進行了追蹤調查（1989/1990）。評估結果表明，幹預城市和控制城市都出現了血壓改善，但控制城市的血壓改善在追蹤調查期間未能持續。在追蹤期間，膽固醇水平在所有城市都持續下降。吸菸率在幹預城市有小幅度下降或上升，在控制城市有所下降，但並未產生顯著的淨差異。心臟病風險評分和全因死亡率風險評分在幹預城市得以維持或繼續改善，在控制城市維持現狀或出現反彈。總體而言，與控制城市相比，幹預城市的風險因素變化只有微弱的淨差異。
五城市項目的附加結果。項目組運用流行病監測數據考察了斯坦福五城市心血管病患病率和死亡率的變化。從1979年到1992年的14年間，項目組記錄了24200人身上發生的35468起冠心病死亡事件、非致命性心肌梗死事件和中風事件，這三類事件約各佔1/3。評估結果表明，五個城市的總事件發生率每年下降了3%。然而，在最初7年間（1979–1985），任何一個城市都沒有發生顯著的變化趨勢；在隨後的7年（1986–1992），四個城市發生了顯著的下降趨勢。不過，不同時期的趨勢變化是微小的，幹預城市和控制城市的變化並沒有明顯差別。這意味著，是其他因素，而非幹預活動，導致了觀察到的變化。
上述評估結果表明，五城市項目取得了一定幹預效果，但遠遠低於預期。事實上，猶如五城市項目，美國同期實施的另外兩個國家示範項目——明尼蘇達項目和波塔基特項目,也收效甚微，只產生了微弱的影響。事實上，這也是一個「切合實際的結果」。在美國，絕大多數社區幹預項目都產生了微弱的效果，遠遠低於預期的20%的變化；許多變化的幅度都小於5%，通常不會高於15%。
四、五城市項目的經驗教訓
面對五城市項目的微弱效果，我們不免要反思：為什麼精心設計的社區幹預項目收效甚微？我們可以從中吸取哪些經驗教訓？概括地說，五城市項目之所以收效甚微，主要是因為長期趨勢的影響、社區幹預的限度、社區變化的複雜性和評估方法的缺陷等多種因素相互作用的結果。
把握長期趨勢的影響。斯坦福五城項目主任史蒂芬·福特曼及其同事在總結五城市項目的經驗時指出，任何一個長期的社區幹預實驗都會受到難以預料的長期趨勢的影響。在1970年代中期，五城市項目組沒有預料到控制城市的風險因素也會發生了許多令人可喜的變化。在明尼蘇達項目中，儘管研究者預料到了長期趨勢，但還是為它們的規模和力量而感到震驚。他們總結說，明尼蘇達項目未能在充足比例的人群中開展足夠的持續幹預活動，因而，項目效果無法超過正在發生的非常有利的長期趨勢。
風險因素的變化與健康促進運動密不可分。在1970和1980年代，當社區幹預項目試圖減少風險行為時，美國社會關於飲食、鍛鍊和吸菸的態度正在發生巨大變化，從而導致對照社區也發生了至關重要的變化。由於社會政策和社會運動已經導致了最大程度的變化，因此，與控制城市相比，幹預城市的風險因素改善是微弱的，效果維持通常也是有限的。事實上，正是控制城市的積極變化在一定程度上抵消了社區幹預項目的效果。因此，未來的社區幹預實驗一定要充分考慮風險因素的變化趨勢，尤其是宏觀社會環境的變化對長期趨勢的潛在影響。
理解社區變化的機制。作為社區幹預試驗，斯坦福五城市項目旨在從社區層面減少普通人群的風險因素，繼而降低慢性病的患病率和死亡率。顯然，如果把社區視為幹預目標，我們不僅需要了解社區的構成要素，還需要理解社區要素如何影響了個體的健康行為。後來，項目組坦白承認，他們對社區「知之甚少」，並視其為他們在社區方面吸取的最重要的教訓。因此，他們強烈呼籲，未來的社區幹預研究要設法了解「社區如何變化」，以及「如何設計幹預」才能有效促進社區變化。
社區是一個複雜的動態實體，其構成要素不僅包括地域、生態、人口、機構和文化，還涉及由個人、群體和機構組成的動態關係網絡。社區始終處於變化之中，同時還與外部環境發生著千絲萬縷的聯繫。因此，社區變化的動力既可以是內部因素（如社區行動和社區營造），也可以是外部力量（如社會運動和社會政策）。社區研究不僅使我們了解社區的構成要素，還讓我們認識到幹預過程的重要性。事實上，如何與社區建立良好關係，如何接近社區領袖和社區居民，如何讓他們接受幹預目標，所有這些都會影響幹預策略和幹預效果。
同時，我們也應該認識到，社區居民的行為變化是緩慢而艱難的，因為他們的日常行為和生活方式都植根於特定的社會結構和文化傳統。人類學的跨文化研究表明，旁人難以理解的行為在特定文化背景內其實是非常理性的。英國流行病學家查理·戴維森及其同事在評估英國健康促進活動時指出，社區居民不會全盤接受官方倡導的「健康生活方式」；相反，他們會根據自己的生活經歷和已知的科學知識理性地評估關官方關於風險行為的信息。進一步說，社區居民並非不了解健康教育和健康促進的信息，只是不會乖乖聽話。例如，在討論「誰會得心臟病」時，社區居民不僅注意到了生活方式的影響，還指出了社會環境和遺傳/性格的作用。這意味著，在進行公共健康教育時，一定要充分理解「大眾流行病學」。
明確社區幹預的局限。在討論社區幹預試驗收效甚微的原因時，許多學者都比較關注幹預本身的一些缺點，如幹預時間較短、幹預力度不足、幹預活動缺乏針對性。學者普遍質疑，僅僅持續幾年的社區幹預能否對個體行為和健康結果產生影響。美國三個國家示範項目的幹預時間在5－7年，其他項目通常2－3年。考慮到項目活動的層次和強度，幹預時間較短的項目很難在社區層面產生影響。幹預力度不足時，情況更是這樣。在五城市項目中，幹預社區每個成年人每年僅接受了100條健康教育信息，持續時間約5小時。相比而言，每個成年人每年接受35000條電視廣告，所佔時間約12天。由此可見，在強勁的外部力量的影響下，有限的社區幹預很難從根本上改變個人的健康行為。幹預活動缺乏針對性，是社區幹預項目的另一個局限。許多項目都沒有發展出針對不同群體的具體幹預策略，而是使用了遍布整個社區的同一思路。慢性病越來越多地發生於貧困群體，而他們通常有不同的生活方式和病因觀念，因此，有必要理解文化多樣性，並據此制定有針對性的幹預措施。社區幹預項目最困難的方面在於，如何保證幹預活動的充分滲透，並涵蓋整個社區，從而實現人群層面的影響。如果幹預活動不能觸及整個社區，項目影響可能就無法超過長期趨勢的變化。回顧既有研究，覆蓋最廣的是公共信息和篩查活動，而非更密集的幹預活動；社區居民的參與率最高不超過60%。
注重定性方法的使用。美國社區幹預在很大程度效仿了臨床實驗的做法。1970年代中期，在設計五城市項目時，項目組認為，他們既要評估風險因素的變化，又要評估患病率和死亡率的變化。然而，有限的社區幹預很難在結束時就產生可以察覺到的變化。即便預定的風險因素變化在幹預結束時已經實現，它們可能發生在實驗結束之前；同時，風險因素的變化不會馬上引起患病率/死亡率的變化（基於臨床經驗，可能存在兩、三年的滯後）。
由於長期趨勢的影響和社區幹預的局限，項目效果通常是微弱的，以至於有些變化無法用量化的方法識別出來。進一步說，在進行效果評估時，我們不僅要使用量化方法，也要使用定性方法。項目結果是多維的，它不僅涉及目標人群的變化，還包括外部環境的變化；同時，它可以是短期的或是長期的，可以是積極的或消極的，也可以是預期的或非預期的。定性方法有助於研究者全面了解項目結果，尤其是量化方法難以測量的非預期結果和潛在影響。10年前，筆者曾用參與式快速評估法去評估世界宣明會在寧夏的衛生項目，訪談對象說，為了紀念宣明會鄉衛生院的產房改建項目，有位村民把在這裡出生的第一個孩子取名為「宣明」。在評估前，評估專家無論如何也不會想到諸如此類的象徵意義。
更重要的是，定性方法對於了解目標人群的主觀感受和行為變化的內在邏輯至關重要。一方面，通過參與觀察、深度訪談和專題座談，我們可以更清楚地了解目標人群對項目的態度、感受和希望，從而更深入地理解項目結果。另一方面，與量化方法相比，定性方法不僅有助於理解行為變化的「動態過程」和「發生機制」，還有助於把握行為背後的社會文化根源。反過來說，如果不清楚行為變化的發生機制和影響因素，我們就無法設計恰當而有效的幹預活動。不過，越來越多的研究者認識到了定性方法在公共健康領域的重要性。2016年，來自11個國家的76位學者給《英國醫學雜誌》主編發出了一封公開信，他們呼籲編輯部要公平對待定性研究，並強調指出「不同的研究設計提供了相互補充的視角」。
五、五城市項目對中國慢性病幹預的啟示
斯坦福五城市項目的經驗教訓表明，在進行慢性病的社區幹預時，如果不能把握長期趨勢的影響，不能理解社區變化的發生機制，那麼，有限的社區幹預很難取得令人滿意的效果。更糟糕的是，現有的量化評估方法有時很難識別出微弱的幹預效果。因此，在未來的社區幹預試驗中，我們不僅要事先估計核心指標的變化趨勢，深入理解社區變化的發生機制，還要設法提高社區幹預的效果，並採取定性和定量結合的思路去評估項目效果。
在過去20年來，原衛生部先後實施了「慢性病社區綜合防治示範點」建設工作（1997年）、「慢性病（社區）綜合幹預項目」（2007年）和「慢性病綜合防控示範區」創建工作（2010）。總體而言，猶如五城市項目，這些社區幹預項目的範圍和影響十分有限，並未在全國範圍內形成應有的示範效應。然而，這不能說「社區幹預項目不起作用」。打個比方，說社區項目不起作用就類似於說，「因為特定的手術結果是令人失望的」，所以「外科手術不起作用」。事實上，芬蘭北卡項目就取得了舉世矚目的成效。
筆者認為，慢性病的社區幹預具有巨大潛力。因此，在目前的情況下，社區幹預依然是慢性病預防和控制的有效路徑；同時，慢性病的社區幹預也應該植根於社會運動和政策文件，尤其是《「健康中國2030」規劃綱要》和《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》，進而營造慢性病預防的良好社會氛圍。
作者單位：北京科技大學
責任編輯：王振亞
《健康中國觀察》