「甲狀腺自身抗體」面面觀|臨床實戰

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導讀：關於「甲狀腺自身抗體」，你完全掌握了嗎？下面筆者就給大家做一詳細介紹，希望對各位同仁進一步認識有關甲狀腺自身抗體的臨床意義有所幫助。

臨床上部分甲狀腺疾病與自身免疫有關係，在其發生、發展及治療過程中存在著各種免疫功能改變。測定甲狀腺自身抗體（如TR-Ab、TG-Ab、TPO-Ab等）是臨床上甲狀腺功能檢查的重要項目，有助於甲狀腺疾病的病因診斷，在指導臨床用藥及預後評估等方面具有重要的臨床意義。

一、甲狀腺自身抗體的概念和種類

甲狀腺抗體是指由於自身免疫紊亂產生的針對甲狀腺某些成分的免疫球蛋白，甲狀腺自身免疫中最重要的抗原有三種：存在於甲狀腺細胞表面的TSH受體（TSHR）和甲狀腺細胞內的甲狀腺球蛋白（TG）及甲狀腺過氧化物酶（TPO）。所以甲狀腺自身抗體臨床主要分為兩大類：

1.針對甲狀腺細胞表面的TSHR的抗體：即TSHR抗體（TR-Ab），TR-Ab 是一類多克隆抗體, 是具有異質性的特異性免疫球蛋白 (IgG)，由甲狀腺B淋巴細胞產生，有甲狀腺刺激抗體（TS-Ab）和抑制抗體（TB-Ab）2種亞型。

2.針對甲狀腺細胞內容物的抗體：即甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab)和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab)。甲狀腺球蛋白（TG）是一種由甲狀腺上皮細胞合成和分泌的可溶性的碘化糖蛋白，主要以膠體形式貯存於甲狀腺濾泡腔中，病理狀態下分泌或溢漏到血液中會誘發產生甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）；TPO由甲狀腺濾泡細胞合成，是合成甲狀腺激素的關鍵酶，甲狀腺發生病變，濾泡細胞結構受到破壞時，胞漿內的TPO溢入血液刺激機體，產生甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab)。

二、甲狀腺自身抗體臨床意義

1.TSHR抗體（TR-Ab）

（1）TR-Ab對於Graves病的診斷、治療以及預後評估具有重要價值：Graves病患者TR-Ab陽性率可達95%以上，故TR-Ab陽性可以作為Graves病的診斷依據，臨床也常用於Graves病與其他甲狀腺病的鑑別；Graves病患者經過治療甲功恢復正常後，如果TR-Ab（指刺激性抗體，即TS-Ab）也隨之轉為陰性，則停藥後復發的可能性小；若藥物治療後TR-Ab仍持續陽性，則停藥後復發的可能性大；另外臨床上有些突眼而甲狀腺功能正常病人，如果TR-Ab強陽性，有可能是Graves眼病。

TR-Ab在甲減和自身免疫性甲狀腺炎患者中也可出現陽性。

2.甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab)和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab)

（1）TG-Ab對於慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎）及Graves病的診斷、治療以及預後評估具有重要價值。60-80%以上的橋本氏甲狀腺炎TG-Ab呈陽性；80%以上的甲亢患者可呈陽性，但濃度一般減低，甲亢控制後，滴度下降或轉陰，如果濃度持續增高可合併橋本氏甲狀腺炎，且容易出現粘液性水腫。

低滴度的TG-Ab也見於亞急性甲狀腺炎。

TG-Ab可還作為分化型甲狀腺癌的監測指標。正常情況下，分化型甲狀腺癌患者TG-Ab水平會在根治術後逐漸降低，並在1～4年內轉陰，如果TG-Ab水平再次升高，往往提示腫瘤復發。

在缺碘地區測定TG-Ab有助於檢測地方性甲狀腺腫補碘的療效。

（2）TPO-Ab是自身免疫性甲狀腺炎的標誌性抗體，其水平升高表明甲狀腺組織處於免疫性炎症活躍狀態。TPO-Ab與TG-Ab的臨床意義相同，但TPO-Ab無論是敏感性還是特異性都要優於TG-Ab，是診斷甲狀腺自身免疫性疾病的首選指標。95%以上的橋本氏甲狀腺炎顯著升高（強陽性），高滴度的 TPO-Ab 是甲狀腺功能減退的危險因素，TPO-Ab 濃度越高淋巴細胞浸潤越嚴重，甲狀腺濾泡破壞也越嚴重。

TPO-Ab 陽性是診斷 Graves 病的輔助指標（中等程度升高常見於Graves病），也是某些藥物治療相關性自身免疫學甲狀腺功能減退的危險因素。

（3）臨床上甲狀腺球蛋白抗體（Tg-Ab）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）這兩個指標也常常放在一起綜合考慮：

TPO-Ab、TG-Ab均升高，提示患者將來發生甲狀腺功能減退的風險增加。

TPOAb、TG-Ab 水平與碘131治療甲亢後甲減發生率呈正相關。因此建議在同位素治療前應檢測抗體指標，尤其是 TPOAb，對 TPOAb、TG-Ab陽性滴度較高的甲亢患者應酌情減少碘131用量。

橋本甲狀腺炎伴甲亢的患者在治療過程中，TG-Ab和 TPO-Ab 長期處於高值或不下降，患者容易發生甲低或甲亢復發，並且甲低以臨床型表現為主。

Graves病患者經治療後TPO-Ab及TG-Ab轉陰或滴度下降提示療效較好；如果抗體持續陽性且滴度較高，說明效果不好，停藥後病情容易復發。

用於原發性甲減與繼發性甲減的鑑別，前者TPO-Ab、TG-Ab均陽性，後者則呈陰性。

三、甲狀腺自身抗體與妊娠的關係

由於妊娠期特殊的生理和病理情況，決定了甲狀腺自身抗體檢測在妊娠期的與眾不同，主要有如下幾點：

1.妊娠期TPO-Ab和TG-Ab隨妊娠進程呈下降趨勢，分娩後反跳性增高，產後6個月甲狀腺自身抗體TPO-Ab和TG-Ab濃度達到高峰。

2.妊娠早期 TPO-Ab 陽性的孕婦甲狀腺功能在正常範圍內，但隨著孕周的增加甲狀腺功能狀態會發生輕微改變，儘管這些指標的測定值在正常範圍內，但流產和早產的危險性仍明顯增加。

3.孕婦TPO-Ab 、TG-Ab持續陽性，預示發生「產後甲狀腺炎」及「嬰幼兒甲減」的風險較高。妊娠早期TPO-Ab陽性的女性中產後甲狀腺炎（PPT）的發生率高達50%，明顯高於 TPO-Ab 陰性者；血清TPO-Ab滴度越高發生PPT的可能性越大。TPO-Ab作為PPT診斷指標特異度可達95.5%，因此TPO-Ab對 PPT有較高診斷價值，而且TSH增高和TPO-Ab陽性是孩子智力減退的危險因素。

4.妊娠合併Graves病時，體內TR-Ab 可通過胎盤屏障影響胎兒甲狀腺，導致胎兒或新生兒甲狀腺功能異常，其中新生兒甲亢的發生率為1%～2%。因此妊娠合併Graves病的孕婦，如果檢測血清 TR-Ab 水平高於正常時，儘可能的在妊娠早、中期把它控制到正常水平以內。

四、客觀評價甲狀腺自身抗體的臨床意義

雖然甲狀腺自身抗體的檢測對自身免疫性甲狀腺疾病的診斷、鑑別、治療指導及預後判斷具有非常重要的臨床價值。但也應看到甲狀腺自身抗體在特異性、敏感性、標準化等方面也存在一定的局限性，我們必須科學、客觀地評價其臨床作用。

1.甲狀腺自身抗體的特異性不強，不只是AITD患者，在部分健康人血清中也可檢測到低到中等水平的 TPO-Ab 和/或TG-Ab（成年女性為26%，男性為9%），因此，在評價其意義時應當慎重。

2.抗體水平在病人與健康人之間，不同病種之間（如Graves病與橋本氏甲狀腺炎之間）常常存在重疊，臨床診斷不能完全依賴抗體水平，而應將其與患者病史、臨床表現、甲狀腺功能、超聲及細胞學檢查合起來，綜合分析和判斷。

3.甲狀腺抗體（TG-Ab、TPO-Ab等）水平高低與甲功異常的嚴重程度沒有直接的關係。例如，在橋本氏病的晚期，當甲狀腺濾泡廣泛萎縮退化後，抗體水平甚至可以不高。

4.TR-Ab陽性支持Graves病的診斷，但TR-Ab陰性卻不能排除Graves病。對於TR-Ab陰性的甲亢病人，如果檢測TPO-Ab明顯升高，也可以診斷Graves病。

5.檢測抗體的最大意義在於輔助臨床診斷和判斷預後、指導治療，我們要明白甲狀腺疾病的主要治療目標是糾正甲功異常，而不是讓抗體轉陰。

參考資料：

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