王瀛培(1988-)，男，安徽師範大學政治學院講師。研究方向：醫學史、婦女史。
摘 要：助產士是20世紀中國婦幼衛生工作的主要力量。中華人民共和國成立後，助產事業得以延續。因中等衛生教育培養模式趨向全科，助產教育呈式微態勢。新老助產士進入國家婦幼保健體系後，其層級定位是既要向上「助」產科醫師，又要向下「啟」接生員，然而，實際工作中助產士與產科醫師間的明確職權界限、助產士與接生員間的業務競爭關係成為助產士進一步式微的原因。加之分娩醫療化趨勢、助產士無獨立職稱體系等新困境出現，助產士一職最終被國家衛生部門劃入護士序列。
近代以來女性走出家庭，走向社會，女性開始從事多種職業，其中一個重要職業就是助產士。助產士在中國的出現晚於歐洲，是20世紀中國婦幼衛生工作的主要力量。周春燕[1]、趙婧[2]對民國時期助產事業的研究指出，在助產教育與現代助產事業的發展過程中，上海扮演著非常重要的角色。1921年中國共產黨在上海成立時，現代助產事業剛剛在這裡起步。在很多學者如周春燕、趙婧、張大慶[3]等人的研究中，民國時期現代助產事業被視為「衛生現代性」的體現之一。上海已成為全國現代助產事業實力最為雄厚的城市。
上海解放前，中國共產黨在其領導的革命根據地克服戰爭困難，開展了包括婦幼保健在內的各項衛生工作，並取得不錯的成績，但並無體系化的助產事業，助產教育主要以短期培訓班的形式訓練新法接生員。中華人民共和國成立時，中國共產黨一方面開始承繼原國統區大中城市的醫療衛生事業基礎，另一方面仍要面對廣袤農村缺醫少藥的現實局面。如何利用城市現代醫學基礎來改善全國總體醫療衛生狀況，是新政權衛生行政部門的重要任務。
本文立足1949-1966年的上海，考察中國共產黨如何結合自身經驗承接與利用城市現代助產事業基礎，在新中國醫療衛生事業起步階段，助產士如何助力國家政權建設，以及為什麼一度被認為是彰顯「衛生現代性」的助產士在共和國70年歲月中卻逐漸式微。醫學領域對助產士發展的研究會簡單涉及作為背景的新中國成立初期助產士簡史，但很少討論上述問題(1)。2019年是新中國成立70周年，「全面二孩」政策已落地4年，母嬰健康又是黨的十九大提出的「健康中國」戰略的重要內容，助產士這一職業關乎民生福祉，回顧新中國成立初期上海助產士歷史，希冀對當下城市中產科醫療資源緊張、助產士職業角色模糊與從業者數量少、剖宮產率居高不下等問題的解決有所借鑑。
一、成為「助產士」：新中國成立初期上海的助產學校獲得「助產士」身份需接受正規助產職業教育。1928年7月9日南京國民政府公布的《助產士條例》中規定助產士登記註冊的條件是：(1)在內政部認可的本國助產學校、產科學校或產科講習所二年以上畢業，領有證書者；(2)在外國助產學校二年以上畢業，領有證書者；(3)修學不滿二年，在本條例施行前，已執行助產業滿三年以上者[4](P628)。該標準此後未變，被衛生部門所遵從。1950年8月14日公布的《上海市人民政府衛生局發給醫藥事人員及醫事助理員服務證書暫行辦法》也規定：「申請發給服務證之醫藥事人員(包括醫師牙醫師獸醫師藥師中醫藥劑生護士助產士鑲牙生)應具有下列資格之一併呈驗證明文件：一、在國內外專科以上學校(醫科藥科或牙科)畢業持有畢業證書者；二、在公私立二年學制以上之助產學校護士學校或藥學職業學校畢業持有畢業證書者；三、凡經人民政府主管衛生機關考試合格具有證明文件者；四、具有前考試院考選委員會所發證書者；五、具有前衛生部署所發證書者；六、具有前衛生局所發開業執照者。」[5]可見，成為「助產士」，助產學校的學歷是必需的，民國時期的相關證書與執照也予以認可。
(一)助產學校的接管與整頓調整
中共在接管上海衛生行政系統後，急需各級醫務人員新生力量來為新政權服務，所以接管中等醫科學校是一項重要工作，最早由軍事管制委員會接管市立或公立學校，助產學校的接管也在其中。
1947年2月，在中國婦幼衛生事業開拓者楊崇瑞的推動下，上海市立婦嬰保健院成立，標誌著中國婦幼保健體系建設的重要起步[6](P87)。不久之後，秉承上海市教育局與衛生局通令「在大規模醫院內可兼辦高級護士或助產學校」[7]的精神，該院成立上海市立高級助產職業學校，院長凌筱瑛兼任校長。1949年6月17日，上海市軍事管制委員會接管該校[8]，意味著這所滬上最好的公立助產學校步入中國共產黨領導的新時代。凌筱瑛繼續任校長，學校大部分教職人員得以留用。同年8月，學校由軍管會劃歸上海市衛生局管理[9]。
1952年4月，上海市教育局執行政務院關於「整頓和發展中等技術教育」的指示，開始逐步整頓與調整上海各類中等技術學校，整頓與調整工作在9月底基本完成[10]，其中對上海各公私助產學校也有較大調整。首先是7月，市立高級助產職業學校併入新建的上海市衛生學校，成為其下的助產班。兼職的正副校長凌筱瑛與朱介瑾完全離職，教導主任黃蘊才與兩位專職教師調衛生局另有任用，其他教職工與新老學生及一切設備均併入市衛生學校[11]。「衛生學校」(2)的創辦源自中國共產黨在根據地的經驗，它曾是軍政系統合辦性質的衛生教育機構，往往能低成本、在地化地培養適應戰地與農村根據地醫療衛生工作環境的初、中級全科性衛生人員。在上海周邊的根據地，中國共產黨曾先後建立新四軍二師衛生學校(盱眙)、華中衛生學校(鹽城)、淮北衛生學校(蘇北)。這些衛校的一些領導如宮乃泉、崔義田等作為華東局成員，於上海解放後進滬擔任衛生系統的領導。
因醫學教育需要理論與實踐相結合，民國上海的助產學校與產科醫院常成雙成對、互相依附，夯實彼此實力。上海解放伊始，滬上9家助產學校皆有附屬產院。產校的專業教師多為醫院醫務人員，而產校的學生則可就近去附院實習。不過，私立婦產科醫院的改公與資本主義工商業改造掛鈎，到1956年才告完成，而它們的「搭檔」卻在1952年就開始被調整，其中「私」的成份在1953年被完全去掉。上海解放時，除公立的上海市立高級助產職業學校，私立產校有人和、生生、大德、中德、同德、惠旅、太和、惠生8所。它們大多已有20年以上歷史，畢業的助產士分布於上海及其周邊省份，輻射於全國重要城鎮。
上海市衛生局與教育局聯合開展了私立產校的整頓調整工作，5月21日至6月14日對八所學校進行調查，並制定整頓調整意見：「各私立產校，在師資、設備及實習資料方面，均離標準甚遠；而又各盲目招生，致造成量多質低現象，為整頓發展計，各校實有合併之必要。」[12]市教育局、衛生局擬組動員工作組到校方、教職工與學生中做工作，明確「校舍和設備，應無條件的集中應用，不與任何積極補償」[12]。華東軍政委員會衛生部批准了整頓調整方案並指出：「本市助產教育，欲求發展，必須先加整頓，整頓辦法就是減少校數，集中力量，充實設備，加強管理。」八所私立產校，除惠生內遷揚州，太和遷往合肥外，其餘六校並為二校。中德、同德、惠旅合併，易名為「上海市私立健民助產學校」，以中德為中心，有學生450名(含新生50名)；人和、大德、生生合併，以人和為中心，更名為「上海私立益民助產學校」，有學生374名(含新生50名)[13]。合併後二校各招新生50名，均於9月29日開學，從助產士培養的數量上看，這次調整是縮小了規模。
從校名可知，這次產校的整頓調整，並未將之改公，依舊是「私」的性質。招生的減少，加之新生實行人民助學金制度，兩所依舊冠以「私立」的產校不再收學雜費。兩校的人員經費、教學設備及並校後房舍修理等辦學費用皆靠政府補助，具有「民辦公助」的意味(3)。經費上對政府的依賴，使之離改公越來越近。之前政府對助產學校整頓調整時，最不情願的是原私立學校的領導層，普通教職工與學生多能接受，甚至希望立即改公。在整頓調整工作結束，私立產校的原本所有者、領導者漸穩定後，改公事宜也提上日程。1953年5月25日，健民、益民向上海市文委提交要求接辦的申請[14]。
1953年8月，上海市衛生局對滬上各中等衛生技術學校繼續調整，已申請改公的健民、益民二校合併，更名為上海市助產學校[15]。9月15日開學時正式使用新校名[16]。兩年後，與上海市立高級助產職業學校命運一樣，市助產學校也併入上海市衛生學校[17](P373)。這樣，助產學校在上海這一現代助產職業教育濫觴之城中消失了，師資力量和辦學設備匯入以培養全科性「醫士」(4)為主的上海市衛生學校。1958年「大躍進」中，中國福利會國際和平婦幼保健院(以下簡稱「國婦幼」)助產學校、長寧區助產學校、上海市第一婦嬰保健院助產學校、普陀產院助產學校重新建立，培養了一批新助產士[17](PP370-371)。然而，除國婦幼產校延續到1989年外，另三家在「大躍進」高潮後中央「調整、鞏固、充實、提高」八字方針的指導下併入所在區的區衛生學校。此後，助產士的培養除在國婦幼產校外，其餘皆在市、區衛校的助產士專業進行，而且也並不是每個區衛校都設助產士專業。1958年，上海只有蓬萊區、長寧區、江寧區、上海縣、寶山縣等衛校設助產士專業，1961-1963年則只有南市區、長寧區、靜安區、上海縣、川沙縣衛校設助產士專業。衛校的助產士班次與招生人數少於曾經的專門性產校，更少於衛校中重點培養的全科性醫士專業。
助產學校的接管意味著助產教育在新政權下得以延續，這保證了助產士在新中國可繼續被培養。公私產校的整頓調整以及併入市、區衛校則意味著醫技專門性的助產士在新中國成立後的培養規模逐漸縮小。國家對中級衛生人員全科性的要求不僅體現在擴大衛校中醫士的培養規模，而且從新中國成立伊始對助產士的全科性教學模式也可看出端倪。
(二)助產學校的教與學助產士在婦幼保健體系中屬中級技術職稱，助產學校是專門性中等衛生技術學校，產校中培養的助產士既有別於靠訓練班改造和培訓的接生員，又達不到高等醫學院培養的醫師水準。那麼，中華人民共和國成立之初產校是怎樣培養助產士，又是如何使其在未來的婦幼保健和公共衛生工作中發揮作用呢？
1. 誰來學，學什麼
相較於民國時期產校的生源為女性的初中畢業生、「從事職業而具有相當程度者」、同等學力者，中華人民共和國成立後上海的助產學校則遵循中等技術學校的統一標準。只有女性的初中畢業生與同等學力者可考。
初中畢業層次的女性生源學習兩到三年，畢業後經資格認證成為助產士。上海解放伊始，各公私產校仍承舊制，按解放前各校自己的學制安排教學與實習。1951年，上海市衛生局轉發政務院通知，學制改為二年，學習內容為政治課10%、文化課30%、業務課60%，主要業務課有解剖生理、產科、婦科、兒科、婦幼衛生及公共衛生，第二年開始實習，主要目標是「適應衛生建設事業發展的需要，保障婦女嬰兒幼童的健康，培養政治堅定、掌握現代婦幼保健技術，推行科學接生，宣傳婦幼衛生教育，保護孕產婦，及為下一代兒童奠定健康基礎的助產士」[18]。1953年，學制又統一調整為三年，業務課程增加了病理學、藥物學及處方、婦幼衛生行政、眼耳鼻喉科、皮花科、傳染病及流行病學、微生物及寄生蟲學等。學習內容變得全科化，培養目標也有所改變，要求學生承擔更多的公共衛生及婦幼保健任務，而不僅僅是完成接產工作：「本著以『預防為主，治療為輔』的衛生建設方針，培養有高度政治覺悟，有健康體魄忠於勞動人民的助產士，將來深入廣大農村推廣婦幼衛生工作，擔任產前產後檢查，訪視和指導產時，給以安全科學的接生，產後還須給以妥善的護理與指導，使產婦迅速恢復健康，嬰兒得以健康成長，為消滅嬰兒破傷風，產婦產褥熱，減低產婦與嬰兒死亡率，從而打下整個國家人民健康的基礎。」[19]1951年二年制的助產學校與解放前上海三年制的產校相似，一半時間是實習(5)。而1953年後的三年制則加強了助產士融入國家婦幼保健體系和承擔全科性公共衛生事務能力的訓練。
2. 誰來教，教什麼
助產士的培養需產校教師開展教學。產校教師由專業課教師、文化政治課教師和實習教師組成，專業課又分為與婦產科直接相關的課程和其他科專業課。產校教師分為兼職與專職兩種。
助產學校與婦產科醫院的共生關係，使得與婦產科直接相關的課程教師可以由醫院相關醫務人員兼職，師資力量得到保障。如上海市立高級助產職業學校凌筱瑛校長是市立婦嬰保健院院長、婦產科醫師，她在擔任產校領導的同時，承擔婦科、婦嬰衛生兩門課的教學任務。凌筱瑛1928年畢業於北平協和醫學院，先後在上海、蘇州、湖南等多家公私醫院擔任產科醫師、婦產科主任、院長，1946年後開始接手婦幼衛生行政工作。協和醫學院博士畢業及多家綜合醫院婦產科主任或院長的豐富經歷，使其積累了足夠的臨床經驗。即使長期做衛生行政工作，進行產校課程的教授還是綽綽有餘。後來成為國婦幼院長的張佩珠醫師，新中國成立前後任職於市立婦嬰保健院，也曾在該校兼職任課，主講與其工作密切相關的「病理產科」「臨症討論」。張醫師1944年畢業於聖約翰大學醫學院，雖年資不及凌校長，但正處於臨床工作與臨床經驗積累的上升期，講授這兩門課，恰好可以將實踐與理論有機地結合，傳遞給學生第一手的臨床經驗。同樣是市立婦嬰保健院的楊瑛醫師也在產校兼課，國立貴陽醫學院畢業的她也教授「病理產科」。
由於助產學校一般只是與婦產科醫院掛鈎，而婦產科醫院屬於專科醫院，醫院主要醫務人員是婦產科醫師與助產士，缺乏其他科別課程的師資，因此這些師資需去別處尋找兼職者。這與民國時期楊崇瑞擔任校長之國立北平第一助產學校(6)的情況是一樣的，該校一些課程請清華大學、北京大學、協和醫學院的教授承擔。當時朱章賡、林巧稚、潘光旦等名家都是該校的兼職教師[20](PP19-22)。上海市立高級助產職業學校的營養學由時任中華營養促進會上海分會執行幹事的李德麟擔任，因其早年畢業於教會學校，英文較好，也兼教英文。另外，該校口腔衛生課由上海市齒病防治所賈維廉兼職講授，藥學課程由上海醫學院楊藻宸兼職講授。學校一些非主科課程，如音樂、體育等也因課時少而由外校教師兼職講授。
當然，專任教師也是一股強大的師資力量。除國文、政治等文化課外，與產科直接相關的很多課程由校內專任教師執教。這些專任教師有一定的臨床經驗或豐富的助產經驗，多受楊崇瑞民國時期理論與實踐的薰陶(7)[6](P89)，能認識到助產教育對婦幼保健事業的重要性，所以會全身心投入產校專職教學中。其中，民國時期楊崇瑞任校長的國立北平第一助產學校就開辦了「助產師資進修班」，目的是培養專職的產校老師，入學資格限於公私產校的畢業生和曾任教職員兩年以上領有助產士證書者[20](P27)。上海市立高級助產學校教導主任張孝璁便是該師資班畢業的專職教師。她1932年從國立北平第一助產學校畢業，在南京中央醫院做了4年助產士後回母校參加師資進修班，學習助產教育專業。畢業時，她被分配到國立貴陽醫學院附設高級助產職業學校擔任教員兼教導主任，一直工作到抗戰勝利。1947年8月經老校長楊崇瑞的介紹，她赴滬幫凌筱瑛辦產校。其教授的課程比其他專兼職教師都要多，有產科、育嬰、助產職業問題討論、護病學等[21]。中國共產黨接管市立高級助產職業學校時，她雖有離職或不任行政職務的想法，但接管小組認為：「該員系助產教育人才，本校雖設備簡陋，而確能發揮其技能，應予留用。」[21] 1942年，已內遷至重慶、同樣由楊崇瑞創辦的中央助產學校(8)開設助產師資專修科，學制三年，以便更好地為全國培養產校師資力量。第一屆助產師資專修科與上海醫學院合辦，有關課程與上海醫學院學生同班上課，學生享受與師範學院學生同等待遇，但要求也較為嚴苛。首屆30名學生只有12名順利畢業，其中2名分配至上海中德助產學校、上海市立高級助產職業學校工作。該師資專修科一直辦到1956年[20](P40)。
專門性的助產師資班培養了一些產校專職教師，因為有了師範性質的培訓，她們在任職中可靈活承擔婦幼保健理論知識與實踐經驗的課程。另外，還有一些未經助產師資培訓但擁有豐富助產經驗的助產士，可任實習指導員，將豐富的助產經驗傳授給學生。在上海市立高級助產職業學校中，齊拙華、石宣緒便擔此角色。齊拙華1938年從國立北平第一助產學校畢業後在北平濟生診所做了半年助產士，1939年因抗戰來到大後方四川璧山縣衛生院，由於其畢業自赫赫有名的國立第一助產學校，很快擔任助產士長，1942年至1946年底在中央衛生實驗院任技術員，後到上海嵩山區衛生所任助產士長。她主要講授婦嬰衛生學、門診實習和個案研究等課程。石宣緒由曾在璧山縣衛生院的同事齊拙華介紹，1949年也來到市立產校，她1944年畢業於中央高級助產學校，五年的助產士經驗讓其輕鬆勝任「病房指導員」一職[21]。
雖然前文從產校學生學習內容已看出中華人民共和國成立後對助產士的全科性培養趨向，但從產校教師的人員結構來看，婦產科及助產專門性的師資力量較有保障，而其他科的師資力量則頗為缺乏，較為依賴校外或附院外另請的兼職者。這也是前文所論產校逐漸併入市、區衛生學校的重要原因，畢竟衛校的師資力量是全科性的。
綜上，中華人民共和國成立後上海產校的教學模式與內容、師資組成等一方面延續自民國時期，另一方面則因助產士朝全科性培養方向發展，師資力量的整合變得重要，產校逐漸調整合併入衛生學校。即使助產教育與過去相比已相對全科化，但新政權需要大量能深入基層與農村且更為全科性的醫士。於是，助產教育的式微變得明顯。
二、「專」與「全」的矛盾：助產教育的式微從前文可見，共和國時期國家對產校的調整策略是逐漸合併減少甚至撤銷，將專門性助產學校併入全科性的中等衛校，招生人數也逐漸下降。雖然「大躍進」時期，上海又短暫出現了幾家助產學校，但1955年後，民國時期那種產校興盛的場面難以再現。當筆者在檔案與報刊資料中看到滬上各婦幼保健機構助產士的履歷時，畢業學校大多還是過去的私立產校，很少看到後來的助產士履歷中有「某某衛生學校助產專業」畢業。一方面，新畢業生被國家分配至內地；另一方面，學校著實減少了招生人數。所以，助產教育因產校被接管和繼續辦學而得以延續，但也因政府的整頓調整及被併入衛生學校而式微。
中華人民共和國成立伊始，產校整頓調整、規模縮小、合併進衛校導致的助產教育式微除因其前身的私立產校辦學質量參差不齊、辦學經費緊張外(9)，助產教育的「專」與國家全科性中級衛生人員需求的矛盾也是其式微的重要原因。
助產士是一門專業性、針對性較強的職業，它在近代中國的快速發展起因於時人對國族積貧積弱的反思。女性被認為是「國民之母」，其生育功能被視為「善種」大業[1](P97)，孕產關乎國族的生存與發展，西式助產被認為是科學的，而助產士便是科學(新法)接生技術的掌握者。因此，助產士在華發展初期主要職能是產檢、接生，從醫學角度而言，具有專科性。20世紀20年代末，楊崇瑞將西方婦產醫學與公共衛生學結合開闢一條新的婦幼衛生道路後[6](P84)，其創辦或受其影響的產校開始注意培養助產士處理公共衛生事務的能力，但依然主要圍繞婦幼工作展開。而如前文所述，中華人民共和國成立後，被接管、改公的產校對助產士的培養有進一步全科化的趨向，這是國家對全科性中級衛生人員需求的體現。畢竟，新政權非常重視基層與農村的公共衛生狀況，希望助產士發揮多重作用，而不僅僅承擔過去的新法接生工作。
雖然新培養的助產士有了全科化的發展趨向，但仍以婦幼保健、婦產科知識為主。對於促進基層與農村的各項衛生保健工作更好地開展而言，新舊助產士們的知識結構顯得過於單一。而近代中國，醫學知識結構全科性的醫師主要由海內外高等醫學院培養，且他們多在城市執業，與助產士同一層次的全科性醫務工作者並未被大量培養(10)。因此，中華人民共和國成立後的基層與農村特別缺乏全科性醫務工作者，助產士的專科性與那裡對全科性醫士需求的矛盾就逐漸突出。於是，中國共產黨將革命根據地開辦衛生學校的經驗帶到上海，開始培養中等醫學層次的全科性醫士。醫士的全面性體現在，他們可像醫師畢業後選擇婦產科執業那樣成為婦幼醫士，但又具備全科性的知識與技能，而專科性的助產士卻難以成為其他科的醫士。
代表官方對新中國醫療衛生事業進行總結的《新中國預防醫學歷史經驗》一書指出：「50年代後期助產士培養工作下降的原因是，區、鄉衛生院普遍建立，需要能獨立工作的婦幼保健人員，但按舊中國規定，助產士沒有處方權，不準使用產鉗，因此，在基層工作有很多困難，畢業後分配上存在問題。所以從60年代開始，把助產學校改為中等衛生學校，減少了助產士招生，增加婦幼醫士、助產醫士的班次，學習時間4年，畢業後充實到農村區、鄉衛生院及各級婦幼保健機構工作。」[22](P48)該說法可從表1中助產士和醫士畢業人數的變化得到大致印證。
表 1 上海中等衛生學校1950-1958年畢業生統計
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資料來源：《上海市衛生局編制上海市衛生業務統計及解放十年來的衛生系統統計資料》，上海檔案館：B242-1-1082，1958年。另外，雖然助產士培養本身變得全科化，中級衛生技術人員的培養目標也偏向全科性的醫士，全科化之前助產士的專門性職能則需由初級婦幼保健人員來分擔。在助產教育式微的同時，衛生行政部門也加強了以接生員(11)為代表之初級婦幼保健人員的培養、培訓。從教材的印數直觀對比也可看出：上海市第六人民醫院胡志遠醫師1961年主編的助產士教材《婦科學》至1965年1月第8次印刷，共印了34000冊[23]，而同為1965年，劉本立所編寫的《農村接生員手冊》當年一次印刷便達155000冊[24]。助產教育曾經的興盛給中國婦幼保健事業帶來了美好前景，培養的助產士是新中國婦幼保健事業的骨幹力量，為什麼婦幼保健事業的發展換來的是助產教育的式微？下文從助產士自身繼續考察。三、進入體系：三級婦幼保健網對助產士的需求助產士在中華人民共和國成立初期婦幼保健體系中扮演著重要角色。這是對民國時期現代助產事業發展的延續。她們受到新政權重視，是三級婦幼保健網建立過程中最主要的力量，在當時婦幼衛生工作中起著舉足輕重的作用。中華人民共和國成立初期，國家衛生部門秉承「以預防保健為主，保健與臨床醫療相結合」的原則，考慮到孕產和育嬰的生理性和病理性特點，在產科三級分工制和婦產科劃區服務制的基礎上建成三級婦幼保健網。在上海以「婦幼保健院-婦幼保健所-婦幼保健站」三級框架為主體，各級輔以同層次綜合醫院婦產科或產科醫院[6](P93)。三級婦幼保健機構都需要足夠的助產士開展工作。三級婦幼保健網對助產士的需求，可從1953年《華東各省市調整整頓婦幼保健機構參考資料》中看出：婦幼(女)保健院人員編制中，助產士是20-40名；城市與縣婦幼保健所助產士是5名；婦幼保健站，包括公立站與聯合站助產士為3名[25]。另外，市級與區級綜合性醫院婦產科也要配備足夠的助產士開展工作。如此大的需求，使民國時期上海顯得過剩的助產學校畢業生有了歸宿。1950-1953年上海市人事局的檔案顯示，各區衛生科都在不停地試用與錄用開業或失業助產士，以補充到各區衛生科診療站婦幼組、婦兒保健所、婦幼保健站，這一批助產士多有不錯的助產經驗與履歷。聯合婦幼保健站則由被國家動員起來的開業和失業助產士在自願的基礎上聯合組成，這一批助產士多資歷較淺。無論是被國家錄用，還是被國家動員，助產士這個在中國只有幾十年歷史的職業，開始被納入國家婦幼保健體系中。與過去一樣，助產士要用新法接生的方法獨立承擔產婦的平產工作。但國家「以預防為主」的衛生方針，要求她們除接產本身外，還要承擔基於預防醫學思想的婦幼保健工作，如孕產婦保健、圍產保健、常見婦科病防治、婦幼保健及公共衛生常識知識宣傳等。這些工作內容使國家衛生行政部門對助產士的規範與管理變得更嚴格，掌握生理產科的相關技能只是她們成為助產士的最基本要求，這與前文所述的助產士全科性培養趨向是一致的。可見，助產士的職業定位在進入新中國婦幼保健體系後發生了一些變化。中華人民共和國成立後，國家衛生行政部門還將婦幼保健體系中的婦幼保健人員按技術層次分為初級、中級與高級三個等級。初級人員以接生員為主，還包括保育員、婦幼保健員，高級人員為婦產科醫師，中級則以助產士為主，後逐漸增加了「婦幼醫士」等。中華人民共和國成立初期，接生員、助產士與婦產科醫師構成婦幼保健體系中的主要技術隊伍。助產士位列中間，連接上下兩級，她們工作中的層級定位是「助上」和「啟下」。然而，正是這兩對關係導致了助產士的進一步式微。四、「助上」和「越界」：助產士與醫師的關係助產士的「助」，從詞意上說，是照顧好產婦，認真觀察產婦的產程，指導產婦正確配合產程並使其順利分娩，更多的是幫助產婦的角色。但近代以來，在醫院產科中，助產士還常扮演輔助產科醫師處理異常產的角色；同樣，個體開業助產士有隻可接平產且不可手術的行業要求，加上處方權的缺乏，使得助產士在接產遇到緊急狀況無法及時送醫院而延請醫師前來處理時，能夠充當醫師的助手。因此，助產士的「助」也有幫助醫師的意涵，但此「助」常並不被助產士自身所認可。因新法接生的宣傳、醫療機構中的同事關係以及同在醫學院校接受過教育，在產婦、舊產婆或接生員看來，產科醫師與助產士是天然的同盟，兩者之間的區別是模糊的。許多年輕學生選擇助產學校時，便是奔著醫生的頭銜去的。民國時期，開業助產士「冒充」醫生是常見現象，其常在自己的診所招牌上書寫「德醫」「留美」「留法」「留日」等字樣[26]，民眾也信以為真。新政權開展基層婦幼保健後，保健站的助產士被產婦和產家認為是「產科醫生」或稱呼為「醫生」仍是常見現象。助產士「越界」為醫師的行為主要體現在處理異常產或做產科手術方面。中華人民共和國成立後，國家衛生行政部門逐漸規範產科運行規則，助產士與產科醫師的界限越來越清晰，但「越界」行為依舊存在且更為複雜。1950年6月，上海市政府批准的《上海市人民政府衛生局管理開業醫事人員暫行規則》指出：「助產士遇有難產時應即告知其家屬延醫師或送醫院診治，必要時除急救治療外不得自行施行外科處理手術。」[27]此「必要時除急救治療外」仍給助產士的「越界」一定空間，尤其是城市中的偏遠地段、郊區的聯合婦幼保健站及開業助產士。而助產學校培養助產士時，病理產科的課程也賦予其「越界」做醫生的能力，前文論及的上海市立高級助產職業學校中，張佩珠與楊瑛便教授該課。1955年9月出版的衛生部統編助產學校教材《產科學及護理》中「病理產科學」的篇幅要略大於「生理產科學」[28]。而培養初級接生員的教材中，病理產科的內容只是稍有提及，只要求她們能識別異常產。1961年胡志遠主編的助產士教材《產科學》同樣有較多的病理產科學內容[29]。助產士擁有一定的「越界」空間與能力，還體現在對優秀助產士的宣傳中。1955-1956年，邱菉勒的姓名頻繁出現於當時的報刊與檔案中。她是上海市第九人民醫院婦產科的年輕助產士，當時只有22歲。她從小在農村目睹了貧苦大眾無錢延醫的種種困境，很早就立志成為醫生，於是她入讀上海市立高級助產職業學校並於1952年畢業。1954年冬，一個周日值夜班的晚上，助產士只有她一人當班。接生完三位產婦，又來三位，其中一位子宮已破裂，邱菉勒趕緊為她做了消毒並送至手術室，讓醫生早些動手術，然後繼續照顧產房中另兩位。寒夜中，她強忍著關節炎發作的疼痛給第四位產婦接生。然而，另一位產婦袁金妹羊水破裂，胎兒手、腳、臍帶已先露出來，這屬於「胎兒臍帶脫垂」，是難產的預兆。邱菉勒為此十分著急，她知道胎兒是靠臍帶進行呼吸的，臍帶在外面被紮緊了會使胎兒呼吸不到氧氣，幾分鐘後就會發生危險。醫院規定難產由醫生處理，然而兩位值班醫生正在手術室為另一產婦做手術，難以分身。若去別處請醫生，遠水救不了近火。情急之下，母子的生命只能靠她這位助產士來救護了。邱菉勒一面安慰產婦，一面用力把產婦搬上萬能手術床。她極力思索產科書上記載的臍帶脫垂和複雜性先露的處理方法，依照書上的理論和平時看到的實際操作，艱難地把胎兒臍帶和手塞了進去。不久後，嬰兒順利娩出，產婦安全。然而，新生兒又因深度窒息，需繼續搶救，經過一系列緊張狀況，她想起產科書中以二氧化碳來刺激呼吸的急救辦法，不顧嬰兒臉上的糞便、汙血、黏液，彎下腰用自己的嘴對準嬰兒嘴，先將殘留在嬰兒口腔的汙血、黏液吸出，再為嬰兒吹氣。持續半小時後，嬰兒終於「哇」的叫出聲來[30][31](P28)。此故事被多次報導。先登在上海《文匯報》「青年一代共產主義道德在成長中」專欄，作為一名優秀青年團員的故事來宣傳。不久，具有衛生部機關報性質的《健康報》也出現與此文雷同的報導，同年上海的《婦嬰衛生》還進行轉載。顯而易見，故事中邱菉勒從「助上」到「越界」只是緊急情形下的選擇，「越界」的成功讓她成為優秀典型，被媒體反覆書寫與宣傳。她成為「模範助產士」，不僅獲得「優秀青年團員」稱號，還作為上海市衛生局青年社會主義建設積極分子的代表參加了全國青年社會主義建設積極分子大會[32][33]；1956年4月18日被團市委登入光榮簿[34]；成為1956年度上海先進衛生工作者，並作大會發言[35]。她也因此成為第二屆上海市人民代表大會代表[36](P200)。她的故事被上海第一醫學院附屬護士學校共產主義道德品質展覽會作為優秀事跡展覽[37]；還被上海市人民評彈工作團創作為短篇評彈，在多處演出[38]。在一位優秀助產士事跡的宣傳文本中，我們看到了助產士與醫師之間的微妙關係。在一些急救病案例中，優秀的助產士是能勝任一些按權限要求原屬醫師崗位之職責的，這種勝任也因救命之功被官方認可。1958年隨著「大躍進」運動的開展，助產士的「越界」也更為常見。助產士「越界」做醫師的工作不再限於臨時的急救，由於醫師的缺乏以及對助產士的提拔，其越界更趨常態化。1958年8月，上海市一萬多名醫務人員下工廠、農村、裡弄，掀起了醫務界「萬人大軍上前線」運動，開展以除四害、講衛生、消滅疾病為中心的群眾衛生運動，直到1960年7月才結束[17](PP49-51)。大量的婦幼保健人員也在「萬人大軍」中，雖然她們也深入群眾中做婦女病的普查工作，但原來婦保機構中醫師的缺乏嚴重影響了婦幼保健工作秩序，一些留守的助產士不得不站出來頂上醫師的工作。國婦幼便有一個案例。1958年該院「積極貫徹黨的衛生為生產服務和預防為主的方針，抽出大批醫務人員下廠下地段到農村，實行以醫院為中心，擴大預防，開展婦幼保健工作」。第一休養室「系生理休養室，醫生全部抽走，查房工作，組織上指定由陸珏和另一位助產士共同負責」。陸珏為此「思想上比較緊張，感到這真是一個破天荒的事情，一個助產士怎麼能擔任醫生工作，能勝任嗎？每天60多個產婦，搞得不好出了問題不是對病人有危害嗎？病人信任嗎？」然而，現實情況逼得她只能硬上：「在技術上刻苦鑽研，積極閱讀產科學及護理和婦產科有關書刊雜誌，遇到問題即虛心請醫師幫助講解……對產婦的情況能仔細的進行觀察，隨時注意研究因果。」[39]同時，當時處於「西醫學習中醫」的高潮，她學習針灸和中藥後，研發出針灸綜合療法預防產後出血、針灸催奶、針刺子宮縮痛等，並根據針灸實踐寫了六篇論文[39]。一位被她針灸治好頭痛的產婦，在出院後將其稱為「醫師」：「病好了，深感生活在偉大毛澤東時代的幸福，只有在黨和毛主席的教導下，才會出現像陸珏同志這樣千千萬萬的好醫師！」[39]陸珏藉助「大躍進」中的「越界」及對「越界」後工作的勝任，此後成為一位婦產科針灸專家(12)。時任國婦幼副院長的張佩珠醫師對當時助產士的「越界」也持肯定態度，她認為：「我們醫院，『大躍進』中醫生都抽出去了，助產士管病床，也未出問題，工作反而比醫生弄得清楚。1958年出席全國積極分子大會，針灸搞的很好。故放手給她們搞，有領導的幫助，是可以搞得好的，目前我們的助產士結紮輸卵管，都會搞了。」[40]衛生行政部門也對助產士中優秀的「越界」者給予一定的支持。在那個特殊年代，極少數中級婦幼保健人員經過學習或進修，通過衛生行政部門考核後是可以正式晉升為高級婦幼保健人員，也即醫師的[22](P50)。國婦幼助產士孫菊芳就是一個例子。「大躍進」中她也一度被組織分配去做醫師工作，因其刻苦鑽研，基本完成任務。1960年，醫師從下基層除病滅害運動回來後，她恢復助產士身份[41]。經歷「越界」醫師的磨礪後，25歲的她，作為共青團員，帶著一股幹勁——「充滿青年人的活力，工作熱情，幹勁足，做事主動乾脆，能聽黨的話，黨指向哪裡，她就奔向哪裡」。她業務熟練，動作迅速，配合工作做得及時、主動，醫師對其評價好且願意與之搭班。在技術革新運動中，她「更是積極響應黨的號召，想辦法，動腦筋，找門路，在短短的一年半時間中，她和產房同志一起完成技術革新24項」，能夠通宵苦幹配合醫師，協助完成論文。這一年，作為助產士的她獲得「先進工作者」稱號[42]。1963年，上級派她去做計劃生育工作，她又是「全力以赴，業務技術上勤學苦練，嚴守常規，確保質量」。曾經「越界」醫師的經歷讓她可從容應對計劃生育中結紮輸卵管、人工流產及放節育環等小型手術。1964年，在嘉定農村參加巡回醫療隊時，她因陋就簡，以竹竿代替鹽水架作為婦科常用的衝洗架、以門板代替手術床，為農民做了大量手術，且術後逐戶上門訪問[41][43]。孫菊芳這幾年對計劃生育手術的熟練掌握——「從事結紮輸卵管，人工流產及放節育環數千例，未發生過嚴重事故」，早已勝任醫師的工作。1965年3月她也以醫師之名在《文匯報》上發表了《更好地為農村婦女服務》，約兩個月後，她被上海市衛生局正式提升為醫師[44]。這幾個案例是「越界」成功的代表。少數優秀助產士因「越界」後的勝任被提拔為醫師，但更多助產士的「越界」，因技術不足且又無刻苦用功學習的毅力而未成功。當醫師正常工作秩序恢復，她們便回歸「助手」角色。然而，無論是新中國成立初期，還是今天，邱菉勒所遇到的緊急情況都不是常態，助產士靠「越界」證明自己能勝任一些醫師職權的機會不多，助產士晉升為婦產科醫師更無一條制度化的途徑(13)。與婦產科醫師之間明確的職權界限成為助產士進一步式微的原因之一。共和國成立初期，對助產士這一職業並未專門立法進行管理，對她們職業權限界定基本延續國民政府1943年9月30日頒布的《助產士法》，該法第十條規定：「助產士對於產婦或胎兒、新生兒，不得施行外科、產科手術，但施行消毒、灌腸、剪臍帶之類，不在此限。」[4](PP671-673)這也是新中國成立初期衛生行政部門對助產士默認的規定。如1952年3月，助產士職責被規定為：「助產業務限於處理正常產，如遇難產須轉醫救治。且應候醫師來診後離去；不可轉醫救治時，量力進行急救；對產婦及新生兒有保健責任。」[45]所以助產士在大部分情況下只能接平產及輔助醫師接生。相比於中國的助產士，西方助產士的職權要廣得多，擁有小型產科手術與難產的處理權限。如產鉗由西方男性助產士張伯倫家族所發明，然而在近現代中國，因它主要用於難產，且使用時存在一定的風險，可能導致產婦子宮頸與陰道壁的損傷，也可能導致新生兒頭部損傷，所以使用產鉗被歸入產科手術，也即「產鉗術」，經驗豐富的醫師才能主持使用，以免給產婦與嬰兒帶來不必要的傷害。另外，相比於西方許多國家的助產士，中國助產士從未獲得過處方權(即使她們在產校中上過處方課)，不能開處方藥。處方藥主要包括麻醉藥、精神類藥、心血管類藥、抗生素等。一些問題隨之而來，如在基層從事婦幼保健工作的助產士，不僅要應對群眾孕產的保健需求，婦科疾病也需要她們初步處理，沒有處方權，許多婦科常見病、多發病需處方藥去治療時，只能延請醫師或送院處理。這對助產士與病家都是極其不便的。當然，助產士小型產科手術權、處方權的缺乏除因相關管理法規延自民國時期，也與共和國初期將衛生技術人員嚴格分為初、中、高級相關。中級的助產士與高級的產科醫師之間的重要區別就體現在是否有小型產科手術權和處方權。從前文所述助產學校培養課程及助產士「越界」後的優秀表現來看，新中國成立初期得到強化的職權限制成為她們職業發展的一大瓶頸。五、 「啟下」和競爭：助產士與接生員的關係共和國對產婆的改造及接生員的培養，讓助產士與產婆之間原本單純的競爭關係發生了變化：助產士成為產婆與接生員的老師，承擔「啟下」的責任。不過，同用新法接生對產婦進行平產，使她們之間依舊存在競爭關係：她們要為爭奪平產的產婦資源而競爭。如上海三級婦幼保健網建成後，規定聯合婦幼保健站、開業助產士與接生員都可接二至五胎的平產。助產士過去與產婆的競爭關係，是新法接生與老法接生的競爭，在國家大力推行新法接生、改造舊產婆的工作開展與深入後，這種競爭逐漸淡出或隱匿。對於一些未被改造為接生員卻依舊在接產的產婆而言，助產士在她們面前是科學與衛生行政的代表。國家也賦予了助產士一定的婦幼衛生監督與管理權力，在分娩場域中遇到產婆時，助產士是威嚴的代表，產婆要躲著她們走(14)。新的接生員繼承了過去產婆與助產士的競爭關係。然而，在改造舊產婆、培養接生員的過程中助產士往往扮演老師的角色，因此她們之間的關係是雙重的[46](P94)。助產士與接生員之間的師生關係，源自國家「團結改造舊產婆，培養新法接生員」的方針，在產婆改造中助產士如何扮演「師」的角色呢？《上海市產婆改造和管理辦法草案》指出「負責幹部，可由各區衛生科選取婦幼衛生方面有能力的助產士一至二人」[47]，而實習方面則「內容為一般衛生常識及接生，每人須看接生三個，然後本身接二個或可增加三至五人由助產士在旁察看，認為合格始可結業」[47]。為使助產士更具改造產婆、培養接生員的資質，上海市衛生局王聿先副局長清楚地意識到，助產士的能力要提高，因此正在助產學校接受培養的助產士也要加以訓練，讓其學習婦幼保健工作及如何訓練產婆[48]。改造與培養過程之後，助產士作為接生員「師」的身份仍要繼續，並擴展到管理與監督。市區接生員加入各區婦幼保健協進會，按地段3-5人組成一小組，組長每月向分工負責的助產士匯報工作情況，由該助產士負責管理並協助解決困難[47]。一般由地段聯合婦幼保健站中助產士擔此任務，除技術協助和指導外，還要監督接生員的工作態度和作風[49]。在郊區，各婦幼保健站的助產士通過定點巡檢來指導接生員解決產前後檢查或臨產疑難問題以及開展婦幼保健宣教等工作[50]。對接生員的管理與監督尤為重要，關乎新法接生的質量。為了做好接生員的管理與監督工作，甚至會出現接生員去醫院實習時，區婦幼保健所派一「能力較強的助產士」一起去進修的情況，以期「既能做好接生員的思想、生活等工作，又可以提高助產士本身的業務水平」[51]。哪怕是在「大躍進」大興產院、接生員地位史無前例高漲時[46](PP96-97)，助產士作為接生員「師」的身份依舊存在。1959年9月16日，畢業於上海市第一婦嬰保健院助產學校的江露平服從組織分配來到松江縣婦幼保健所，她負責朱行公社婦幼衛生工作，恰好趕上該社辦產院。然而辦產院並非易事：房子要找公社黨支部要，修房子要找公社供銷部要磚與木材，產床與病床則找群眾借。她白天忙於幫即將掌管產院的接生員搞基建，晚上幫她們補課、講解業務知識，並結合接生員月會及產時的交談，讓她們更熟練掌握新法接生的步驟、認識新法接生對保護婦幼健康所起的作用。接生員們在她的幫助與輔導下，提高了接生質量，嚴格做到「三消毒」，同時也表達了辦好產院的決心。在江露平的努力下，朱行公社兩周內就辦起四座產院，可為社員提供不錯的住院分娩環境[52]。早在1931年，時任上海醫師公會副主席的龐京周將助產士與產婆之關係定位為：「在學術上顯有高下職別，在職務上實無輕重之分。」[53](P566)助產士對產婆改造後的接生員而言是「師」，也源於學術層級上的「高」，但「職務上」她們皆從事平產與一般性的婦幼保健工作，因此在日常工作中不免有競爭。瞿家廊位於近郊地帶的普陀區，共有居民38000餘人，多為附近工廠職工家屬，也有部分是攤販與三輪車工人。該地新法接生率只有81%，是全區開展新法接生最差的居委會，其中由接生員接生的僅佔40%。老法接生中90%屬自理，其餘少數仍由未受訓的產婆接生。實際上，瞿家廊平均每月出生嬰兒數220名，而新法接生的力量在這裡有5位助產士與4位接生員，其中4位助產士已組成1個聯合婦幼保健站[54]。平均下來，每人每月只要接24個產婦即可使新法接生率達到100%，加上該地部分民眾享受勞保公費，可去醫院住院分娩，有難產等病理產科問題也可去醫院處理，實際在家接生的不足220名。為什麼有這麼大的缺口呢？這與助產士、接生員之間的配合不暢及競爭相關。按照該區婦幼保健所的要求，助產士負責為頭胎與六胎以上產次多的產婦接產。一方面，接生員認為這是區婦幼保健所幫助助產士「搶她們的飯碗」，並「感到很彷徨」。她們以接生為職業，家人可能需要這份職業來養活。她們認為區婦幼保健所與聯合婦幼保健站助產士之間是「先生包庇先生，官司打不贏」。故而對區婦幼保健所採取陽奉陰違的態度，遇到頭胎或產次多的產婦隱瞞不報。另一方面，接生員在群眾中宣傳助產士的缺點、抬高自己、招攬生意。如她們對醫院或助產士已診斷應住院分娩的孕婦說：「住醫院要幾十塊錢，請先生要十幾塊錢，我們隨你給，一樣都是新法接生」。又如，童丁氏說：「我接十六胎，二十胎的都沒出過毛病，先生卻常出毛病要送醫院」。而負責頭胎及六胎以上接生的助產士卻覺得：「頭胎等待的時間長，麻煩！」且頭胎與產次多的產婦容易發生異常情況，倘若不能及時送到醫院，她們怕「出了事故壞名譽，吃官司」，何況說服產家轉院也是很麻煩的事[54]。助產士也顧慮與接生員之間的分工配合關係，如按地段接生負責制的要求，她們常需下裡弄做婦幼衛生宣教與產前檢查。瞿家廊聯合婦幼保健站助產士對產檢的看法是矛盾的，她們既認為下裡弄會讓接生員說她們拉生意、做廣告，導致不和諧，又認為產前檢查本身也確使「生意」被接生員拉走。因為群眾認為助產士與接生員一樣是新法接生，接生員也是經政府訓練的，既然查過胎位正常，接生員收費便宜，就找接生員接生。加之由於助產士與接生員之間原本的業務指導關係，她們的巡迴產前檢查站常設在接生員家裡，產婦在接生員家中產檢後，索性繼續就近來請接生員接生[54]。久而久之，助產士便不太願意下裡弄開展產檢與婦幼衛生宣教工作，即使按照要求繼續做了，也常出現服務態度和作風不好的狀況。瞿家廊助產士與接生員之間相互競爭及配合不暢的狀態，最終影響的是產婦與產家。好在瞿家廊婦聯基層組織——基層婦代會藉助1954年上海市裡弄改革之風，在聯合婦幼保健站助產士、接生員與產家之間開展溝通、斡旋與思想動員，打消了各自的顧慮。助產士繼續在業務操作上給予接生員幫助，把正常的2-5胎孕婦中願意讓接生員接生的，主動分給接生員；接生員則做到保持定期向助產士匯報學習、逐步提高自我要求，消除自己「怕搶飯碗、怕受淘汰的恐惑情緒」，鼓舞了她們對新法接生的信心，認識到對母子負責的必要性、將頭胎或多胎接生轉給助產士的重要性[54]。接生員多由產婆培訓，年齡相對偏大，接生經驗更為豐富，反而助產士年紀輕，接生經驗不多，許多助產士自己也未經歷過孕產。在新法接生推廣背景下，年輕的助產士可憑藉新法接生的知識權力，在與採用老法接生的舊產婆競爭中佔得上風。但面對同為新法接生的接生員時，她們的年輕與嬌氣會影響產家的選擇傾向。許多產家依舊會像民國時期一樣稱助產士為「助產小姐」，若無一定工作成績積累，過去城市中助產士的「小姐」形象依然存在。相反，接生員的優勢是群眾基礎好、收費低，同樣是新法接生，也學會了產檢，遇到難產與助產士一樣需送醫院。雖然中華人民共和國成立初期助產士扮演了接生員的「師」及管理者角色，但因她們在業務權限上是一樣的，從產家和產婦選擇來看，許多助產士在與接生員的競爭中並無絕對優勢。後隨著國家整體醫療水平上升，城市基層及農村已不需再培養接生員，本由助產士所擔任的「師」及管理者角色也隨之流逝，加之她們的職權依然受限，完全變為產科醫師的助手。因此，與接生員的雙重關係及其變化成為助產士進一步式微的另一原因。六、新中國成立初期助產士發展新困境的顯現不可否認，近代以來隨著國族話語與衛生現代性呼聲的興起，助產士得到快速發展，她們在中國近現代醫療衛生體系中成為一道獨特風景線，她們是女性的新興職業，既可在醫院婦產科中與醫生、護士共事，也可獨立開業接產；她們在國家婦幼保健體系中「助上」「啟下」，串聯生理性分娩與病理性產科醫療，她們還可面向基層開展產婦分娩之外的婦女保健，如女性生理衛生、婦科疾病防治等，但她們的一些職業困境在中華人民共和國成立初期即已顯現。前文對上海助產教育、助產士與醫師接生員之關係的論述中，已對中華人民共和國成立初期助產士發展的一些困境及其原因作了分析。然而，隨著歷史車輪的不斷向前，一些新困境繼續出現且影響持久，並最終導致了助產士在中國衛生體系中的邊緣化——被劃入護理/護士序列。(一)分娩醫療化趨勢的影響趙婧的專著對民國上海的分娩醫療化進行了討論，認為分娩醫療化與民國時期上海婦產科醫院林立直接相關，然而當時公醫制度並未完善，且這些醫院多為私立，營利是它們的生存之道，所以民國上海的分娩醫療化「通常只有社會中上層婦女才能夠享有」[2](P213)。共和國時期分娩醫療化是以提倡住院分娩與提高住院分娩率為起點的。從上海解放到1957年上海市婦幼保健體系建成，新法接生率、產婦與新生兒死亡率這些基本指標逐漸轉好。婦幼衛生行政部門也不斷追求新的成績，提高住院分娩率開始進入他們的規劃與實踐中。1956年，中央衛生部婦幼衛生司在十年婦幼衛生工作規劃中即提出提高住院分娩率[22](P68)。而上海則在同年3月19日出臺的《上海市婦幼衛生工作十二年遠景及七年規劃(草稿)》中對住院分娩提出具體目標(見表2)。表 2 1956年上海市住院分娩率的計劃目標資料來源：《上海市婦幼衛生工作十二年遠景及七年規劃(草稿)》，上海檔案館：B242-1-886，1956年3月19日。「大躍進」中大興農村產院便顯示了對農村住院分娩率的高追求。而原本以助產士主導的家庭接生為主要業務方式的聯合婦幼保健站也併入鎮、公社衛生院，相應的接生業務方式也逐漸變為以住院分娩為主。原本就以住院分娩為主要業務的各保健院、產科醫院與綜合醫院婦產科則大大提高了病床周轉率。住院分娩又與助產士的式微有何關係呢？住院分娩率的提高使分娩醫療化的介入相對容易與普遍，產科醫生在分娩中扮演的角色越來越重要。原來生理性分娩由助產士或接生員前往家中接生，助產士的角色非常重要，而在醫院中助產士更多地扮演產科醫生的助手角色，使得助產士趨向產科護士化。分娩模式從助產士主導、醫師在分娩異常時介入，變成以醫師為主導、助產士為醫師當助手，或在醫師指導下接生。雖然這種分娩醫療化的模式可在整體層面上提高接產質量，更好地保障母嬰安全與健康，但也使得助產士的角色越來越邊緣化，甚至一度不如共和國初期大力培養的、作為她們學生和競爭者的接生員。「文革」十年浩劫後婦幼保健體系迅速重建，分娩醫療化趨勢隨著中國醫療衛生事業的高速發展一直持續到今天。而提供家庭分娩服務的接生員也逐漸退出歷史舞臺。如今已幾乎看不到家庭分娩，基本是由產科醫師主導的住院分娩。當社會重新呼籲助產士進行以自然分娩為主的接生模式時，助產士卻大大缺乏了。(二)無獨立職稱體系前文曾論及助產士被衛生部門晉升為醫師的情形，然而這些只是極少數優秀助產士所能獲得的認可，大部分助產士並無此機會。中華人民共和國成立初期，婦幼保健體系內的職稱體系是針對臨床醫療的婦產科與兒科醫務工作者，對以婦幼保健為日常業務工作的助產士是另一種體系。從事婦幼保健理論工作的華嘉增醫師指出：「你去讓她考婦產科，她考不上，考不上也不願意做，她職稱不定，待遇跟不上，所以隊伍散起來也容易散。」且由於無職稱體系，她們「不善於及時總結經驗並上升到理論來進一步指導實踐」(15)。婦幼保健院、產科醫院與綜合醫院婦產科中的助產士若一直默默堅守崗位，她們只有職務上的晉升空間，成為正副助產士主任、正副助產士長。助產士成長為助產士主任、助產士長，因年資與經驗的增長與積累，她們的業務能力還是要強於初出茅廬的助產士，工資上也高得多(16)。但是職務畢竟不是職稱，職務有崗位之限。如1948年上海市立第一婦嬰保健院有1名助產士主任、2名助產士長和18名助產士，比例為1∶2∶18[55]。1949年6月上海市立產科醫院被接管時助產士主任與助產士的比例是2∶22[56]。上海市滬東紡織工人婦幼保健所1951年成立時有助產士主任1人，助產士8人[57]。可見，助產士晉升為助產士主任或助產士長，從比例上看要面臨很激烈的競爭，且要看助產士主任或助產士長是否有去他處高就或調崗的機會。中等衛生學校培養的全科性醫士，雖然畢業工作起初也屬中級衛生技術人員，但他們卻有良好地晉升醫師之路。其中屬婦幼保健系列的婦幼醫士，便可升為婦產科醫師。這也是中等衛生學校中減少助產士招生而增加醫士班次的另一原因。由於「文革」期間高等醫學院受到的衝擊遠大於各地中等衛校，所以改革開放後地方醫院婦產科與婦幼保健院中的婦產科醫師多由這些衛校培養的婦幼醫士晉升(17)，而不像「文革」前婦產科醫師都有醫學院畢業背景。為了給助產士一定的激勵，1994年，國家將其納入護理/護士管理[58](P1712)，並按護士的職稱序列晉升。雖然一定程度上使助產士擺脫了中華人民共和國成立初期已顯現的職稱困境，但依然無獨立的職稱體系，更使後來助產士的職業身份變得模糊——中華人民共和國成立初期，與醫師、護士相比，職責分工明確的她們逐漸從屬於護士並延續至今。這對助產士職業而言，幾乎是一種發展的斷裂。中華人民共和國成立之初，助產士這一民國時期快速發展的女性職業得以延續。一是體現在新政權的衛生行政部門通過對城市中公私助產學校的接管與整頓，使之更規範地培養助產士；二是體現在產校的教學模式與內容得以繼承並出現全科性發展趨向；三是體現在中華人民共和國成立初期國家對助產士這一職業相對重視，將她們納入國家衛生工作方針指導下的婦幼保健體系中，以更好地助力母嬰健康。助產士進入國家體系後，她們是中華人民共和國成立初期國家婦幼保健體系中的主體與關鍵力量。她們在體系中發揮「助上」「啟下」的重要作用：既要獨立承擔產前後檢查訪視與生理性分娩接生工作，也要配合醫師開展病理性分娩的診治工作，還要負責改造舊產婆與培養管理新法接生員。為了更好地解決城鄉醫療衛生資源不平衡問題，中國共產黨立足革命年代的經驗，在承接上海助產教育基礎後，將之整合併入新成立但源自根據地模式的衛生學校。相比過去助產學校培養的專科性助產士，衛生學校的重心偏向培養更為全科性且適合基層與農村的醫士。這也成為助產教育式微的重要原因。另外，在實際工作中，因助產士與產科醫師間的明確職權界限、助產士與接生員間的雙重關係及其變化，加之分娩醫療化的大趨勢、未設立助產士獨立職稱體系等原因，助產士的發展逐漸陷入困境。無論是人才培養，還是職稱評定與人事管理，助產士最終匯入護理/護士序列，她們在當代中國的職業身份逐漸模糊。21世紀以來，隨著分娩過度醫療化及高剖宮產率的加劇，改革開放後頗為流行的「以醫生為主」之產科服務模式[59](P299)開始成為業內人士反思與批評對象，重新呼籲發揮助產士在孕婦生理分娩過程中的作用，加大助產士的培養力度。然因中國醫療衛生事業的總體快速發展，群眾對婦幼保健的質量要求越來越高，不太願意把生命中的重要時刻交給中等技術水平的助產士。伴隨著許多中等衛生學校升格為高職高專院校，助產士的培養進入大專層次，但與助產士職稱評定劃入護士序列一樣，大專層面的助產士培養也屬護理專業(18)。21世紀以來也有極少數醫學院開設本科助產專業，但仍在護理專業招生，只不過備註「(助產方向)」[60](P13)。直到2016年，得益於國家「全面二孩」政策落地，「助產學」首次以獨立專業出現在教育部本科專業目錄中，南方醫科大學等4所醫學院校獲批開辦該專業，2017年則新增22所，覆蓋大部分省份[61]，這是當代中國助產士培養與發展的一次重要轉折，可以預期未來將有一批批高學歷、高水平助產士湧現。如何更好地借鑑歷史，發揮本科層次助產士在「健康中國」戰略、「全面二孩」背景下婦幼保健中的作用，以下幾點值得思考與探索。(一)助產士工作回到「專」的層面，積累助產經驗，在產婦孕產過程中更好地發揮她們的全程陪伴與指導作用，提高自然分娩率。(二)助產士與同層次臨床醫學專業畢業生一樣，取得國家執業資格證後，衛生行政部門適當給予一定的小型產科手術權及處方權，提高其應對產科臨床問題的權限。(三)更科學地明確產房中助產士與產科醫師之間的分工，同時引導助產士進入社區獨立開展工作。(四)將助產士從護士序列中獨立出來，設置獨立的職稱體系及人事管理制度，便於其專業化、長久性的發展。《婦女研究論叢》是由中華全國婦女聯合會主管、全國婦聯婦女研究所和中國婦女研究會主辦的全國性學術期刊。1992年創刊，1999年成為中國婦女研究會會刊。
本刊為國家社科基金資助期刊、中文社會科學引文索引來源期刊(CSSCI)、中國人文社會科學核心期刊(HSSCJS)、全國中文核心期刊（CJC）、中國核心學術期刊（RCCSE）、中國人民大學 「複印報刊資料」重要轉載來源期刊。
本刊主要欄目有：熱點問題研究、理論研究、實證研究、法律與政策研究、婦運觀察與歷史研究、文學•文化•傳播、國外婦女/性別研究、青年論壇、研究動態與信息、圖書評介等。
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