概括性條款可以不告知?又一個投保時不說乳腺檢查異常的客戶!

2020-12-25 弈賠

2015年7月,柯某作為投保人為孩子吳某投保某保險公司的終身壽險、附加重疾保險及附加醫療保險,並同時附加豁免保險費重大疾病保險(該保險的被保險人為柯某),雙方的保險合同於2015年7月27日生效。

投保時,柯某填寫的《人身保險投保書》健康告知「詢問事項」中,第4項為「您目前或過去一年內是否去醫院進行過門診的檢查、服藥、手術、或其他治療?」第5項為「您過去三年內是否曾有醫學檢查(包括健康檢查)結果異常?」第8項為「您是否目前患有或過去曾經患有下列疾病或手術史?I.以上未提及的腫瘤:包括:肉瘤、癌、良性腫瘤、息肉、囊腫」。柯某對上述詢問事項均作了「否」的回答。

2016年7月6日至29日,柯某因「雙乳脹痛3月餘,發現右乳腫物1周」在醫院住院治療,診斷為:右乳浸潤性導管癌。出院後,柯某向保險公司申請理賠。

保險公司經調查發現:

2007年8月至9月,柯某體檢時,經乳腺彩超檢查發現「乳腺小葉增生」,醫生建議定期複查;2009年8月,柯某在深圳某醫院再次體檢,經乳腺彩超檢查發現「乳腺纖維瘤」,醫生建議「前往乳腺外科進一步檢查,決定是否有手術特徵,並定期複查」;2013年10月31日柯某在深圳市某人民醫院做乳腺檢查,超聲診斷報告單顯示「右側乳腺內異常聲像,性質待查,建議進一步檢查及動態觀察,雙側乳腺囊性增生病超聲改變」。

2016年8月23日柯某收到保險公司的《理賠決定通知書》,保險公司以柯某投保時未如實告知,解除附加豁免保險費重大疾病保險合同,不承擔保險責任。

柯某起訴至法院。

法院認為:根據《中華人民共和國保險法》第十六條的規定,柯某在投保時負有如實告知的義務。

案件中,柯某認為其作為普通人,無法做出醫學判斷,且其曾經諮詢過專家醫生,其身體指標均顯示為正常。但柯某於2009年8月在醫院經乳腺彩超檢查發現患有「乳腺纖維瘤」,2013年10月31日醫院超聲診斷報告單顯示「右側乳腺內異常聲像」、「雙側乳腺囊性增生病超聲改變」。

而在2015年7月投保時,柯某在「您是否目前患有或過去曾經患有下列疾病或手術史?I.以上未提及的腫瘤:包括:肉瘤、癌、良性腫瘤、息肉、囊腫」中選擇了「否」,在「過去三年內是否曾有醫學檢查(包括健康體檢)結果異常?」中選擇了否,屬於沒有履行法律規定的如實告知義務,判決駁回柯某的訴訟請求。

柯某認為:經諮詢過專家醫生,醫生均表示上訴人身體指標顯示正常。因投保人不知道診斷情況,故可以不用告知。而保險公司援以拒賠的條款屬於概括性條款保險公司未明確提示,可以不告知。

對此,你又是怎麼認為的呢?

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