●在調整醫療價格的同時，必須控制醫療總費用。技術服務費漲上去，藥費耗材費必須降下來，不能出現「兩頭翹」、加重患者負擔
最近，一位朋友全家外出旅遊，途經江西九江，小孩腹痛不止，立刻前往醫院。醫生診斷為急性闌尾炎，需要住院手術。7天後，小孩痊癒出院。一看帳單，總計7557元。
「得個闌尾炎，白種一年田」，這曾是廣為流傳的順口溜。原以為誇張之辭，未料果真如此。筆者仔細分析費用清單，竟然看出不少門道，姑且稱之為「闌尾炎經濟學」。
在帳單上，闌尾炎切除術600元，再加上術中麻醉、監測、鎮痛等費用，總共是1740元，佔總費用的23%。護理費更便宜，一級護理每天8元，二級護理每天6元，總共85元；床位費也不高，7天共231元。那麼，錢究竟花在哪裡了？原來，西藥費3098元，耗材費1067元，二者佔總醫療費的54%，這才是「重頭戲」。
恰巧，有網友曬出一張美國闌尾炎手術清單，總費用32018美元。其中，手術費8500美元，再加上麻醉費、監測費，總共是16930美元，佔總費用的52%。藥費667美元，輸液費563美元，耗材費4290美元，總計5520美元，佔總費用的17%。
從費用構成上看，中美差別很明顯。在美國，手術費是大頭，藥品是小頭，體現的是人的價值。在中國，手術費是小頭，藥品是大頭，體現的是物的價值。也就是說，中美醫療費的構成，差別主要在於技術所佔比例。
中國的闌尾炎手術定價這麼低，是不是意味著患者的醫療支出也很低？筆者查閱了2009年北京市18家三級醫院的急性闌尾炎住院費用，平均為5032元，最低的僅2508元。同是闌尾炎，收費為何如此懸殊？單看手術費、護理費，各家醫院相差無幾。其差距主要體現在藥費和耗材上，而這部分恰恰是一個「彈性區域」。由於人體千差萬別，醫生治病並非按照一個絕對的標準化流程，而是允許因人而異。很多藥品既可用，也可不用。不用有不用的道理，用有用的理由，全在醫生的操控之中。例如，做一個闌尾炎手術，至少需要一名醫生、一名助理、一名麻醉師、一名護士，手術費600元絕對是虧本。但是，堤內損失堤外補。由於醫保採用的是按項目付費制度，上不封頂，醫生自然會通過多開藥、多消耗來彌補虧損，增加盈利。可見，單項手術定價低，並不意味著患者少花錢。
畸形的醫療價格，不僅扭曲了醫療行為，而且拉升了醫療成本，損害了公眾利益。只有理順醫療價格，讓醫生靠技術吃飯，才有可能減少醫療浪費。但是，在調整醫療價格的同時，必須控制醫療總費用。技術服務費漲上去，藥費耗材費必須降下來，不能出現「兩頭翹」，不能加重患者負擔，否則就會民怨沸騰，導致相關改革半途而廢。最近，重慶市調整醫療服務價格後，部分尿毒症患者抗議負擔加重，政府不得不恢復醫改前的價格，這一教訓值得深思。
調整醫療價格的目的是降低醫療總費用，而不是僅僅滿足於有升有降、增減平衡，更不是讓患者為改革「埋單」。醫療價格改革不能單兵突進，必須與醫保、醫藥改革聯動，確保患者利益不受損，尤其是低收入群體負擔不加重。例如，在實行藥品零差率的基礎上，醫保部門科學測算醫療成本，實行按病種付費，付費總額封頂，醫院節餘自留、虧損自擔。對患者來說，手術總費用降低，報銷比例不變，實際支出不會增加。對醫生來說，只有少消耗，才能多節餘，過度治療自然得到遏制。
小小闌尾炎，暴露了醫療體制的「痛點」。希望有關部門以闌尾炎為「切口」，舉一反三，破除公立醫院的逐利機制，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制，讓老百姓真正成為醫改的受益者。
《 人民日報 》（ 2015年04月24日 19 版）