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點擊查看作者丨天津市泰達醫院 李青
編輯丨小明
這是一位老年患者，粗略一看他的檢查結果，你可能想不到，他已經是中度腎衰竭了。
這位老人69歲，高血壓許多年，一直用藥治療，但並沒有將血壓控制正常。近兩年出現夜尿增多，一晚上起夜3次。
檢查曾發現血肌酐輕度升高，後複查又恢復正常，查腎臟彩超示雙腎皮質回聲增強，雙腎動脈輕度硬化，見下圖：
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家人不放心，於是看我的門診。
我給他做腎功能顯像檢查，發現腎小球濾過率（GFR）42.85ml/min，而且左腎為26.17ml/min，右腎為16.69ml/min，見下圖：
患者檢查報告
根據腎小球濾過率，專業上對慢性腎臟病（CKD）進行分期：
CKD1期：GFR>90ml/min（腎功能正常）
CKD2期：GFR 60-89ml/min
CKD3a期：GFR 45-59ml/min
CKD3b期：GFR 30-44ml/min
CKD4期：GFR 15-29ml/min
CKD5期：GFR <15ml/min （或已經透析者）
他的腎小球濾過率為42.85ml/min，屬於3b期，通俗的說，已經中度腎衰了。中度腎衰了血肌酐為什麼不高？怎麼沒有症狀？是什麼原因導致他腎衰的發生？如何治療呢？
我先從血肌酐說起。血肌酐是肌肉等蛋白質的代謝廢物，通過腎臟排出體外。專業上用血肌酐含量來判斷腎功能，血肌酐升高就意味著腎功能下降。
人體的代謝廢物那麼多，為什麼用血肌酐值來判斷腎功能呢？
人體每天代謝產生的血肌酐量是相對固定的，而其排洩途徑也是單一通過腎臟。如果腎功能正常的話，即使飲食不注意，產生的較多，腎臟也會及時排洩掉。一般來說，只有腎功能出現問題，血肌酐才會升高。
但這位老人卻「不按套路出牌」，腎功能下降了，血肌酐卻沒有升高。
其實，這種情況在老年人中很常見。
老年人食量減少，代謝減慢，肌肉萎縮，每天血肌酐產生的量明顯減少。即使腎功能減退、腎臟排洩肌酐的能力下降了，血肌酐也不會太高。
所以，千萬不要認為老年人血肌酐正常，腎功能也是正常的。如果老年人血肌酐明顯升高了，說明腎功能已經很差了。
那老年人如何判斷腎功能呢？
專業上，根據血肌酐值並結合患者的年齡、體重等計算腎小球濾過率，稱估算腎小球濾過率（eGFR）。腎小球濾過率是判定腎功能比較準確的指標，無論年輕人還是老人都適用。當然，更準確的指標就是我給這位老人做的ECT，也就是腎功能顯像。
ECT測得的腎小球濾過率是判定腎功能的金標準。此外，ECT還能測量分腎功能——兩個腎臟功能分開測。
一般來說，絕大部分腎臟病導致的腎功能下降，兩個腎臟是一致性下降，不會一個輕、一個重。
但這位老人的右腎功能更差，結合病史及腎臟彩超結果分析，考慮該老人是高血壓性腎病，雙腎動脈粥樣硬化狹窄，右腎動脈狹窄更嚴重。
也就是說，他右腎萎縮、腎功能下降的原因，除了長期高血壓之外，更主要的原因是右腎動脈粥樣硬化狹窄，右腎缺血萎縮。當然，動脈粥樣硬化的發生，高血壓也是主因。
據統計，大約80%～85%患者腎動脈粥樣硬化是全身動脈粥樣硬化引起的，往往同時伴有冠心病、腦血管病、下肢動脈狹窄病變。
有一項研究發現，在346例冠心病患者中，有28%合併有腎動脈狹窄。在美國，由腎動脈硬化狹窄造成的尿毒症年增長率是最高的，為12.4%，已超過糖尿病的8.3%。
但是，和冠心病、腦血管病等動脈粥樣硬化不一樣的是，腎動脈狹窄後往往沒有疼痛等症狀，患者一般感知不到；或者出現了症狀也不典型，常被患者忽略。
比如說，腎動脈狹窄以後會出現腎血管性高血壓，血壓非常高，而且難以控制。但這類患者往往之前就有高血壓，大部分患者想不到腎臟出現了問題。
還有，腎臟缺血後，腎小管功能減退，尿的濃縮能力下降，主要表現為夜尿增多。這位老人也出現了夜尿增多，但是被他忽略了。
腎動脈粥樣硬化狹窄的主要治療措施是嚴格控制血壓和血脂，狹窄到一定程度也可以放置動脈支架。但據統計，放置支架後對腎功能的保護作用和藥物相比並沒有多大的優勢，不過對血壓控制有幫助。如果腎功能下降明顯，比如說腎臟萎縮小於8cm等，即使血管再通腎功能也無法恢復，放置支架也就沒有意義了。
總之，低鹽低脂優質低蛋白飲食，藥物控制血壓和他汀類降脂藥降血脂仍是目前的主要治療措施。
END