醫保問答系列之生育保險政策問答

2021-01-08 武漢醫保

一、什麼是生育保險?

生育保險是國家通過立法,對懷孕、分娩以及實行計劃生育手術職工給予生活保障和物質幫助的一項社會政策,是社會保險的重要組成部分,是我國五項社會保險制度之一。

二、為什麼要建立生育保險?

一是有利於延續後代,保證社會勞動力的再生產;

二是能夠有效地維護女職工的合法權益,保證女職工的身體健康和勞動能力的恢復;

三是有利於促進婦女平等就業權利的實現;

四是有利於計劃生育基本國策的落實,推動我國婦女事業的進步與發展;

五是有助於緩解企業之間生育費用負擔不均衡的矛盾,為女職工較多的企業參與市場平等競爭創造條件。

三、生育保險的特點?

(一)生育保險的對象包括女職工和男職工,但主要是女職工;

(二)待遇享受條件與計劃生育政策緊密聯繫;

(三)無論女職工妊娠結果如何,均可按照規定得到補償;

(四)生育期間的醫療服務主要以保健、諮詢、檢查為主,與醫療保險提供的醫療服務以治療為主有所不同;

(五)產假有固定要求;

(六)生育保險待遇有一定的福利性,職工個人不需要繳費。

四、我市生育保險是什麼時候建立的?

武漢市生育保險制度是2006年10月30日經市人民政府第46次常務會議審議通過、頒布的《武漢市職工生育保險辦法》(市人民政府令第173號),自2006年12月10日起實施。

五、生育保險的適用範圍?

參加本市職工醫保的城鎮各類企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工。

六、生育保險的繳費比例?

用人單位每月按照本單位上一年度職工月平均工資總額的0.7%為其職工繳納生育保險費。職工個人不需繳費。

七、生育保險繳費是否「保底攔頭」?

是。職工上一年度月平均工資低於本市上年度職工月平均工資60%的,按照上年度職工月平均工資60%計算;高於上年度職工月平均工資300%的,按照上年度職工月平均工資300%計算。

八、參保繳費多長時間可以享受生育保險待遇?

用人單位參加我市生育保險,從繳納生育保險費的次月起,參保職工可按有關規定享受生育保險待遇。

九、參保職工辦理生育保險就醫登記時,是否需要提交《武漢市計劃生育服務證》或者《生育證》?

按照《關於調整生育保險有關政策的通知》(武人社發〔2019〕4號)有關要求,參保職工辦理生育保險就醫登記時,不再需要提交《武漢市計劃生育服務證》或者《生育證》。

十、生育保險待遇包括哪些?

生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。

十一、生育醫療費用包括哪些?

符合生育政策的生育醫療費(包括產前檢查費,分娩醫療費)、計劃生育的醫療費(包括職工因計劃生育實施放置、取出宮內節育器,人工終止妊娠,輸卵管、輸精管結紮手術等所發生的醫療費用)。

十二、生育津貼及護理假津貼的核發基數是多少?

(一)生育津貼日支付標準按照女職工生育或者流(引)產當月所在用人單位實際申報繳費的上年度職工月平均工資除以30日計算;男職工護理假津貼日支付標準按照其配偶生育當月男職工所在用人單位實際申報繳費的上年度職工月平均工資除以30日計算。

(二)女職工生育或者流(引)產前12個月以及男職工配偶生育前12個月職工變動工作單位的,其生育津貼或護理假津貼按照女職工生育或者流(引)產前12個月以及男職工配偶生育前12個月內該職工工作過的各用人單位上年度職工月平均工資加權平均數計算。

(三)用人單位未按規定據實繳納生育保險費的,實際繳費金額與應繳費金額產生的待遇差額由用人單位負擔。

(四)用人單位繳費不足12個月的,按實際繳費時間內用人單位職工月平均工資計算。

十三、復通手術費用支付途徑是什麼?

《湖北省人口與計劃生育條例》第二十六條明確,復通手術費用由縣級人民政府衛生計生行政部門承擔。輸精管、輸卵管復通手術費不納入職工基本醫療保險基金支付範疇。

十四、生育保險不予支付範圍有哪些?

(一)不符合國家、省、市計劃生育規定的;

(二)不符合生育保險就醫管理規定的;

(三)不符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施設備標準規定的;

(四)在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區發生的醫療費用;

(五)因醫療事故發生的醫療費用;

(六)涉及嬰兒的醫療、護理、保健等費用;

(七)國家和本省、市規定應當由個人負擔的費用;

(八)不具備臨床剖宮產手術指徵而實施剖宮產手術,其超出自然分娩定額標準的費用;

(九)實施人類輔助生殖術(如試管嬰兒)發生的醫療費用;

(十)剖宮產伴其他手術所發生的醫療費用。

十五、生育津貼天數核定標準是什麼?

(一)正常分娩的,除享受國家規定的98天產假外,增加產假30天;難產的,增加15天;多胞胎生育的,每多生育1個嬰兒增加15天。

(二)妊娠不滿12周流產的,產假為30天;妊娠滿12周不滿28周流(引)產的,產假為45天;妊娠滿28周以上引產的,產假為98天。

十六、護理假津貼核定標準是什麼?

男職工享受15天的護理假津貼。

十七、男職工未就業配偶享受生育保險的條件是什麼?

(一)符合國家和省、市計劃生育相關規定;

(二)男職工所在單位為其繳納生育保險費的次月起開始享受;

(三)男職工配偶未就業。

十八、參加生育保險男職工未就業配偶生育保險待遇是什麼?

參加生育保險男職工未就業配偶只享受生育醫療費用,不享受生育津貼,待遇標準按照生育保險有關規定執行。

十九、參保職工失業前用人單位已為其繳納生育保險費,生育待遇是什麼?

參保職工失業前用人單位已為其繳納生育保險費,其在領取失業保險金期間享受生育醫療費待遇,不享受生育津貼待遇。

二十、享受醫療保險退休待遇的退休人員的生育保險待遇是什麼?

享受醫療保險退休待遇的退休人員享受生育醫療費待遇,不享受生育津貼待遇。

二十一、享受醫療保險退休待遇的退休人員的未就業配偶是否可享受生育保險待遇?

享受醫療保險退休待遇的退休人員的未就業配偶不享受生育保險待遇。

二十二、參加生育保險人員因生育和計劃生育手術引起合併症或併發症的醫療費用,如何規定的?

參加生育保險人員因生育和計劃生育手術引起合併症或併發症的醫療費用,按醫療保險相關政策執行。

二十三、原已參加生育保險職工變更工作單位,生育保險如何接續?

原已參加生育保險職工變更工作單位時,新單位在3個月內為其接續保險關係並補繳變更工作單位期間費用的,其實際繳費年限累計計算,參保人在變更工作單位期間享受生育保險待遇;超過3個月以上接續保險關係的,其實際繳費年限重新累計計算,變更工作單位期間不享受生育保險待遇。

二十四、我市生育保險和職工基本醫療保險是否已合併實施?

是的。

二十五、兩險合併實施後是否再單列生育保險基金收入?

兩險合併實施後,將生育保險基金併入職工醫保基金轉換管理,不再單列生育保險基金收入。

二十六、生育保險和職工基本醫療保險合併實施後,財政供養人員、財政全額撥款單位職工和差額撥款事業單位職工的生育津貼支付渠道如何規定?

財政供養人員的生育津貼與工資不能重複享受。財政全額撥款單位職工的生育津貼原來通過工資發放或生育保險支付的,仍按原渠道發放。差額撥款事業單位職工的生育津貼原則上由生育保險支付。

二十七、靈活就業人員的繳費和待遇享受是什麼?

靈活就業人員不參加生育保險,參加職工基本醫療保險繳費費率不變。其生育醫療費參照職工生育醫療支付標準,不享受生育津貼待遇,生育醫療費用從職工基本醫療保險基金中列支,不計入生育保險待遇支出。

二十八、兩險合併實施後職工基本醫療保險個人帳戶劃撥比例如何規定?

職工基本醫療保險個人帳戶配置按原基本醫療保險政策規定的個人繳費基數劃撥,該基數不包括生育保險基金。

二十九、新參保單位職工生育津貼享受時間和醫保經辦機構支付時間,如何規定?

新參保單位職工繳費次月起可享受生育津貼,但須在用人單位連續繳費滿6個月後,由醫保經辦機構支付給用人單位。

三十、長駐外地職工可否享受生育保險待遇?

長期派駐外地工作的職工可在派駐地生育,享受生育保險待遇。

三十一、非長駐外地工作的參保女職工及參保男職工未就業配偶異地就醫,如何規定的?

非長駐外地工作的參保女職工及參保男職工未就業配偶因個人原因需在外地實施生育和計劃生育手術的,可到轄區醫保經辦機構或者通過參保人手機支付寶「武漢人社」小程序申請生育保險就醫,經審核通過後可到外地進行就醫,醫療費用在定額以內的,按實際費用支付;醫療費用高於定額的,按定額支付。

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