本文來自：百度知道日報
先問第一句廢話：
正常人血脂高、冠心病，必須吃什麼藥？
幾乎所有醫生和病友都知道——他汀類降脂藥。
再問第二句廢話：
透析腎友最高發的是什麼病？
這個知道的人群要少些，但專業醫生和腎友應該清楚：心血管疾病。
最後第三句廢話：
那透析腎友的心血管疾病怎麼治？
依據前兩項，回復為：他汀類降脂藥物哦！
NO！NO！NO！
伴隨腎功能的下降，他汀類藥物對於降低心血管疾病風險的作用也相對下降。在幾個大型關於維持性透析患者的研究中發現，儘管LDL已有明顯的降低，但他汀類藥物對於心血管預後結局僅有很小或無作用。
既往在國內的一些會議上也聽過很多大咖對於「逆流行病學」現象的闡述，但是——WHY？
既往的聽到的解釋有：透析患者的非傳統心血管因素（CKD-MBD和氧化應激等）以及非動脈硬化心血管事件（心律失常和心力衰竭）佔主要地位，因此透析患者LDL與心血管預後的關聯性下降。總的來說，50%透析患者死亡原因為心血管疾病，而大多數病因為非動脈硬化因素（猝死佔到了總死亡原因的1/4），心梗僅佔總死亡原因的4%-5%。
然而即使是心梗和卒中的亞組分析，依舊未觀察到他汀類的獲益。
那對以上臨床試驗的解釋是什麼呢？
1.CKD複雜的脂質代謝異常；
2.炎症應激激活了細胞內膽固醇的合成；
3.試驗too small，too short！
但DieDeutsche Diabetes Dialyze Studie (4D試驗)的隨訪超過11年！
到底真相是什麼？
我想聽一個合理的解釋！
Eur J Clin Invest雜誌2017年發表的一篇文章發現：他汀類藥物的使用與基線冠狀動脈鈣化水平以及快速進展的冠狀動脈鈣化評分相關。
這是什麼意思？用了他汀藥物，血管鈣化反而加重？
接下來咱們從機制來掰扯一下：經典的高風險動脈粥樣斑塊由薄的纖維帽以及富含脂質的核心組成並易於破裂。他汀類藥物減少了冠狀動脈斑塊的容積，同時用纖維化及鈣化替代了脂質核心。而這可以代表是斑塊的修復過程，改善了斑塊的穩定性，因此應被認為是獲益的作用。
然而，考慮到透析患者心血管疾病的不同病理生理機制，他汀類藥物導致的冠狀動脈鈣化也許並非像一般人群那樣獲益。透析患者中血管鈣化普遍存在，動脈內膜、中層、大動脈以及二尖瓣的鈣化往往同時存在。常見：
1、內膜和中層的鈣化致使血管壁增厚、管腔閉塞，從而影響組織血供。
2、血管中層鈣化增加動脈僵硬度，導致左室肥厚以及最終引起心力衰竭。
3、心肌纖維化伴隨左室肥厚導致傳導異常，最終因心律失常導致死亡。
4、主動脈瓣的鈣化加重了左室肥厚的風險。
5、二尖瓣的鈣化可能導致房顫、血栓栓塞以及卒中。
綜合以上情況考慮，他汀類藥物誘發的血管鈣化進展有可能潛在地加重了已經存在的心血管風險。雖然血管鈣化與心血管事件強烈相關，但其是否與不良預後有關、又或僅僅代表血管炎症的終末期情況，仍有爭論。
那麼他汀為什麼會導致鈣化加重呢？
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目前還不完全清楚
但在體外實驗中發現：他汀刺激血管平滑肌細胞凋亡，隨後發生鈣化，但該過程尚未在體內證實。他汀類藥物還有可能通過影響維生素K的代謝發揮其促鈣化的作用。維生素K1轉換成維生素K2需要甲羥戊酸來源的類異戊二烯，而他汀類藥物可能通過抑制蛋白異戊烯化抑制維生素K2的合成。維生素K2恰恰又是激活抑制血管鈣化的蛋白所必不可少的成分。維生素K的缺乏在透析患者中廣泛存在，而當前的研究也關注在維生素K對於透析患者血管鈣化的關鍵調節作用。因此，以上機制支持了他汀類加速血管鈣化的假設，這個機制也抵消了降低LDL所帶來的獲益，也是為何臨床試驗一直未體現臨床獲益的另外一個解釋。
那……
透析患者還可以用他汀類藥物麼？
AsHippocrates said, make a habit of two things—to help or at least, to do no harm.
總而言之，目前支持透析患者服用他汀類藥物的證據很模糊，但也並非勸阻醫生處方這類藥物。然而，一旦有強力證據取代了假設，對於「他汀類藥物加速透析患者血管鈣化」的理解會說服腎科醫生在透析患者中不使用他汀類藥物。
參考文獻：J Am Soc Nephrol 28: 1675–1676,2017。