CONSORT 2010指南的內容重點在於RCT論文的方法和結果兩個部分。其對方法部分的要求有8項,包含清單的第3到12條,其中第3、4、6、7、8、11和12條都分為a和b兩條(參見表1)。以下舉例介紹每一條中應當寫的主要內容和相關的說明。
表1. CONSORT 2010指南的方法部分(節選自[1])
1. 設計
清單條目3a,說明設計的名稱和內容及各組中例數。例如,TITAN試驗是一項三期、隨機、雙盲、多國臨床試驗[2]。該文在摘要和正文的結果部分說明525例參與者被隨機分入阿帕魯胺加雄激素剝奪療法(ADT)治療組和527例參與者被隨機分配至安慰劑加ADT組(點擊小程序圖片,閱讀中文翻譯)。
清單條目3b,試驗開始後對試驗設計所做的更改及理由。如果沒有更改,應當說明未進行更改。如果對設計方案做了較大的修改,一定要說明修改的原因和修改的內容。
2. 參與者
清單條目4a選例的標準(eligibiliy)或納入標準(inclusion criteria),這裡重點是要指出參與者的年齡範圍、診斷、分期或分型。例如:選例標準包括年齡在18至64歲的經組織學證實的非角化鼻咽癌III至IVb期患者(Eligibility criteria included the following: an age between 18 and 64 years; histologic confirmation of nonkeratinizing nasopharyngeal carcinoma; no previous treatment for cancer; nondistant metastatic, newly diagnosed stage III to IVB disease …)[3]。
如果有其他選例條件,還要進一步給予說明,如既往未接受過抗癌治療,或以往只接受過某種或某些治療的患者。
清單條目4b涉及收集資料的場所、地點和類別以及數量,這與未來研究結果的推廣應用有關。如上述TITAN試驗在23個國家的260個地點或中心進行,資料也是在這些地方收集的[2]。
3. 幹預措施
清單條目5要詳細介紹幹預措施的具體做法。這樣做的主要目的有兩個。第一,研究所用的方法應當是規範的,正確的,要展示具體的做法;第二,是為便於他人重複研究的過程。一項好的研究,應當是別人在相同條件下,用相同的方法能重複出相同或相似的結果。具體內容因幹預的類型而異。
以藥物治療為例,要明確說明:藥物名稱(通用名,必要時說明商品名和生產廠家名稱)、劑量、給藥途徑、用藥次數、療程等,有時還要說明在何種情況下對藥物減量或停用。有些疾病,如惡性腫瘤的治療方案比較複雜。治療常分周期,要說明周期的長度,周期內用藥頻次和劑量,周期的次數,以及間隔時間等,都要說明。對於手術幹預措施,也要說明研究手術操作的要點。
例如,一篇在壞死性胰腺炎患者中比較內鏡治療和微創手術治療療效的臨床研究論文,對於微創手術和內鏡手術的描述如下:微創手術在患者仰臥位,全麻下進行。(人工)氣腹是通過在臍下用12 mm套管針注入二氧化碳完成的。另外兩根5 mm套管針在左右上腹部各插入一根,在右上腹另外插入一根12 mm套管針……[4]。內鏡方法引流操作:全部操作都在由麻醉提供者提供的全麻或異丙酚進行的監控麻醉下進行。對於單房積液(≥60 mm但<80 mm), 用一種結構化的方式以單門技術(single-gate technique)經管腔胰腺囊腫-胃/十二指腸吻合術治療。如果積液量≥80 mm,或擴展到側腹,對引流通過創建多個經腔通道(多門)技術進行引流。作者用線性陣列內鏡超聲識別積液……
4. 結局指標
結局相應的英文詞是outcome或endpoint(終點);結局分為主要(main或primary)和次要(secondary)結局。
清單條目6a為主要和次要結局。它們都是研究方案中預先規定的指標或測定項目;一般首先介紹主要結局,還要說明結局是何時、如何測定的。例如,上述參考文獻[2],用三段文字分別介紹了主要結局、次要結局和探索性結局。「主要終點是影像學無進展生存期和總生存期。前者的定義為從隨機分組至影像學檢查首次證明疾病進展或死亡(以兩者中先發生者為準)的時間。如果CT或MRI檢查發現軟組織病變進展或骨掃描發現新的骨骼病變,則認為患者出現影像學疾病進展。總生存期的定義為從隨機分組至任何原因造成死亡的時間。」參考文獻[3]的主要結局是複合主要結局,要在從入院直至出院後6個月期間發生的主要結局進行統計。
清單條目6b要說明試驗開始後是否對結局指標做了任何更改,如果做過更改,還要說明更改的原因。在研究過程中對結局指標,特別是對主要結局指標進行更改的情況不少見,更改的原因也不同。要求作者說明有無更改及更改的理由,主要是為保證研究的結局按照預先規定的研究方案,對研究結果進行全面、完整的報告,而不是有選擇地只報告部分結局。
有時客觀條件與預先設想的不同,中期分析時,未能取得預期的結果,或外部證據顯示設定的結局指標不合適等,是可以做更改的。但如果不說明原因,則無從了解更改的原因。也可能有人有意識地將不利於研究藥物的結果數據隱去,不給予報告。對這類情況應當考慮是否有科研誠信和倫理學方面的問題。有統計數據表明,有不少研究論文未提到試驗方案的改動。
5. 樣本量
清單條目7a說明樣本量是如何確定的。正規臨床試驗的樣本量都應當是通過計算得出的。否則如果僅根據估計確定樣本量,很可能比實際應有的樣本量小,因而得出的結果和結論有可能是錯誤的。如果研究的設計者不了解計算樣本量的方法,應當邀請熟悉和掌握這類方法的統計學專家參加研究的設計和樣本量的計算。一般要求計算樣本量時,統計學功效應在80%以上,計算時要選定合理的主要結局或終點。
將計算樣本量的這段文字放在哪一段,不同期刊做法不同。參考文獻[2]放在了「統計學分析」那一段的開頭一段:雙側樣本量的計算是基於本病(壞死性胰腺炎)顯著的併發症發生率和死亡率(內鏡治療12.5%,手術治療50%)。樣本量是用Stata 14統計學軟體計算的,統計學功效為90%, α=0.05,樣本量的估算結果為60例患者(每組30例),以每個組脫落率為5%計,每組納入32例患者。
清單條目7b解釋中期分析和試驗中止原則。有些研究(特別是時間短、規模小的研究)不設中期分析,因此也無需做中期分析了。但時間較長的試驗應當設中期分析,以便在研究進行到一定時間時,進行數據分析,預先了解研究的初步結果,如果出現大的問題,採取一定的相應措施。如果幹預的結果療效極好或極差,都應當及時中止試驗。而且,應當在研究方案中明確規定中止研究的統計學界值。
參考文獻[2]中說該試驗未進行中期分析,但一位獨立的統計師被允許訪問資料庫,並對主要的不良反應進行了連續監測並按季度向安全委員會報告結果。
6. 隨機化的方法
清單條目8a是關於隨機分配序列的產生。參考文獻[3]的隨機化方法介紹得比較具體,作者指出隨機化是從中山大學癌症中心的臨床試驗中心用電話完成的。作者使用了一種電腦程式產生分組列單:「The randomization procedure was carried out by telephone from the Clinical Trials Center of the Sun Yat-sen University Cancer Center. A computer program was used to generate the assignment list.」
清單條目8b介紹隨機化的類型、任何限制性隨機化的細節,如區組隨機化以及區組的大小。例如:隨機化是按照治療中心和腫瘤-淋巴結-轉移(TNM)分期(III或IV期)分層的(Randomization was stratified according to treatment center and tumor–node–metastasis (TNM) stage (III or IV) …)[3]。
清單條目9有關用於實施隨機分配序列(如序列編號的容器或信封)的機制,描述採取的任何掩蔽序列,直至幹預分配的步驟。例如:「多西環素和安慰劑都以外觀相同的膠囊形式提供。膠囊預先裝載於瓶中並對每位婦女按照隨機化時間表連續編號。」[1]
CONSORT工作組認為,分配掩蔽不應與盲化混淆。分配掩蔽的目的是防止選擇偏倚,保護分配序列直至分配完成,並且總能成功實施。相反,盲化的目的是防止執行和確認方面的偏倚,在分配之後保護序列。如果沒有充分的分配掩蔽,即便做到隨機,也可能發生無法預測的分配序列的攪亂。因此,特別希望中心化的「第三方」分配。
清單條目10描述隨機化的實施。作者要說明誰產生了分配序列,誰納入了參與者,以及誰將幹預分配給了參與者。例如:區組隨機化是由一位在本試驗中無臨床參與的研究者準備的以計算機產生的隨機數字列單完成的。我們針對腫瘤學相關操作而住院進行了分層。在科研護士取得了患者的同意後,護士打電話給一位與分配託管的招募過程無關的聯繫人(Block randomisation was by a computer-generated random number list prepared by an investigator with no clinical involvement in the trial. We stratified by admission for an oncology related procedure. After the research nurse had obtained the patient’s consent, she telephoned a contact who was independent of the recruitment process for allocation consignment.)[1]。
7. 設盲或盲化
清單條目11a規定如果作了盲化,要說明在幹預被分配之下是誰被盲化以及如何做到盲化。例如:雖然被分配到幹預組的患者和醫師都知曉分配的組,但結局的評估者和數據的分析者都保持對分配情況盲化(Whereas patients and physicians allocated to the intervention group were aware of the allocated arm, outcome assessors and data analysts were kept blinded to the allocation.)[1]。
對於一些試驗特別是對外科或手術幹預類的試驗而言,設盲會很困難或不可能做到。因此,可能產生一些因主觀因素造成的偏倚。但對數據收集者和結局的評判者設盲則是可能的,而且是比較容易的。因此,作者在傳統的雙盲或單盲難以進行的情況下,應當儘可能做到對數據收集者和結局評判者的設盲。
清單條目11b要求在適當情況下,作者要描述幹預措施(如研究的幹預和對照的幹預)的相似性。例如:Patients were randomly assigned in a 1:1 ratio to receive apalutamide (240 mg) or matched placebo administered orally once daily … [2]。這裡只說了給患者用阿帕魯胺(是一種口服藥)或匹配的安慰劑治療,但沒有進一步描述安慰劑和研究藥物之間在哪些方面匹配。
作者可以根據實際情況說明研究藥物和安慰劑都以膠囊形式提供,兩種藥物的膠囊在形狀、顏色、大小和氣味方面完全相同。
8. 統計學方法
清單條目12a描述用於對主要結局和次要結局進行組間比較的統計學方法。例如:「我們用Kaplan-Meier曲線表示到事件時間數據,用時序檢驗按治療中心和疾病分期比較了兩組(主要分析)。我們還用分層Cox比例風險模型,以治療為單一協變量,計算了風險比和95%置信區間,並以Schoenfeld剩餘值檢驗了比例風險假設(Kaplan-Meier curves were used to present time-to-event data, and the two treatment groups were compared by means of log-rank tests that were stratified according to trial center and disease stage (primary analysis). The stratified Cox proportional-hazards model, with treatment as a single covariate, was used to calculate the hazard ratios and 95% confidence intervals, and the proportional-hazards assumption was tested with Schoenfeld residuals.)[3]。
清單條目12b涉及其他分析,如亞組分析和調整的分析。例如:作者預先規定做亞組分析評估療效的一致性。如果主要結局的組間差異有顯著性,則以以下等級順序評價次要結局,每個等級都要有總的雙側顯著性水平0.05:到細胞毒性化療的時間、到疼痛進展的時間、到長期使用阿片類藥的時間,以及骨骼相關事件發生的時間(Subgroup analyses were prespecified to assess consistency of treatment effect. If the between group differences in the primary end points were significant, evaluation of secondary end points was to be performed in the following hierarchical order, each with an overall two sided significance level of 0.05: time to cytotoxic chemotherapy, time to pain progression, time to chronic opioid use, and time to skeletal related event.)[2] 。
在這個方面,CONSORT工作組主張作者要遵循的原則是:「足夠詳細地描述統計學方法以使熟知統計學並且可及原始數據的讀者證實報告的結果」,同時也認為詳細描述諸如意向治療分析等統計學分析是重要的[1]。
參考文獻
[1] Moher D, Hopewell S, Schulz KF, et al. CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. Int J Surg 2012;10:28-55.
[2] Chi KN, Agarwal N, Bjartell A, et al. Apalutamide for metastatic, castration-sensitive prostate cancer. N Engl J Med 2019;381:13-24.
[3] Zhang Y, Chen L, Hu GQ, et al. Gemcitabine and cisplatin induction chemotherapy in nasopharyngeal carcinoma. N Engl J Med 2019 doi: 10.1056/NEJMoa1905287. [Epub ahead of print]
[4] Bang JY, Arnoletti JP, Holt BA, et al. An endoscopic transluminal approach, compared with minimally invasive surgery, reduces complications and costs for patients with necrotizing pancreatitis. Gastroenterology 2019;156:1027-40.e3. doi: 10.1053/j.gastro.2018.11.031. [Epub ahead of print]