中期妊娠引產術
轉自37度醫學網
妊娠12周～24周，用引產終止妊娠的方法，稱中期妊娠引產術（inducing abortion in second trimester）。常用的方法有水囊引產、藥物引產和剖宮取胎術。
一、水囊引產術（inducing abortion by water bag）
水囊引產術最常用於中期妊娠的引產，用於晚期妊娠引產的是低位小水囊術。水囊引產是操作簡單，安全有效的引產方法之一。
[類型和製作]
1.類型 大水囊注水量350ml，中水囊注水量200～250ml，小水囊注水量100～150ml。除引產外，還可促宮頸成熟，提高引產成功率，且併發症少。
2.水囊製作 用雙層保險套（排空兩層間空氣）、套於14～18號尿管前端，用粗絲線在距端5cm和8cm處各結紮一次，將氣排盡，高壓消毒備用。低位小水囊與之不同的是粗絲線在距尿管頭端5cm處結紮一次。
[適應證]
1.妊娠13～24周要求終止妊娠者；因某種疾患不宜繼續妊娠者；晚期妊娠因各種原因需終止妊娠者。
2.陰道清潔度1～2度以內，無陰道炎症，三天內無性交史。
3.體溫不超過37.5℃。
[禁忌證]
1.各種全身疾病的急性期。
2.子宮有瘢痕。
3.生殖器官急性炎症。
4.妊娠期間有反覆陰道出血及前置胎盤、死胎或過期流產，對於晚期妊娠還包括重度妊高症、心臟病有心力衰竭、羊水過多和胎膜早破等。
[術前準備]
1.陰道分泌物檢查。
2.血尿常規和肝腎功能檢查。
3.B超檢查確定胎盤位置，作為安放水囊的位置參考。
4.陰道消毒1次/日，共3天。
[手術步驟]
1.外陰部備皮，術前排空膀胱。
2.患者取膀胱截石位，外陰、陰道常規消毒、鋪巾。
3.用窺器擴張陰道，拭淨陰道內分泌物，暴露宮頸。
4.宮頸及頸管用碘酒及酒精消毒。
5.將備好的水囊頂端塗以無菌潤滑劑，用宮頸鉗牽拉宮頸前唇，用無齒卵圓鉗挾信水囊送入宮腔側壁，對於中期妊娠引產待第二個線結進入宮頸外口即停止，表示已放入8cm，其下緣已達宮頸內口上方。對晚期妊娠引產，水囊送入至5cm結紮線即可，表示已達宮頸內口。解開導尿管絲線，注射器緩慢注入無菌生理鹽水。中期引產，孕周大時可放置兩個水囊，每個注入150～250ml生理鹽水，常規以孕月×100ml計算注入量。注畢，導尿管末端摺疊，用粗絲線紮緊，取下宮頸鉗，紗布包裹後置入陰道後穹窿內，取出陰道窺器（圖1）。放入水囊時應注意。
圖1 水囊引產術
⑴切勿碰陰道壁。
⑵避免反覆操作。
⑶放入時若有出血，量多，應立即取出停止操作，出血量少，可改換方向再放入。
⑷注水時遇有阻力，即停止操作。
若第一次水囊引產失敗後，可重複使用第二次，再失敗者，應改用其它方法引產。
6.水囊放置24小時後或有產兆後取出。
[注意事項]
1.術時嚴格執行無菌操作，必要時加用抗生素。
2.術中、術後定期聽胎心，觀察產婦的體溫，血壓及宮縮。術後體溫超過38℃，應取出水囊，加用抗生素。
3.水囊放置2～4小時後即可發動宮縮，水囊脫出後，宮頸Bishop評分可達9～10分，宮縮減弱者加用催產素靜滴或人工破膜，促使分娩。
觀察宮縮需注意：
⑴宮縮由強變弱時，首先考慮水囊已脫至陰道的可能。
⑵水囊脫落至陰道宮口已開大2～3cm，及時取出，行人工破膜必要時加用催產素促產。
4.為增強效果，可採用冰鹽水（+4℃）注入水囊內。
5.宮縮過強，頸管不能如期張開時，應立即取出水囊，必要時給予宮縮抑制劑，以防子宮破裂。
6.分娩結束，應常規檢查陰道、宮頸穹隆，如有撕裂予以縫合。有胎盤、胎膜殘留時應行清宮術。
二、羊膜腔內引產術（induction by intra-amniotic injection）
將藥物直接注入到羊膜腔內，方法簡便易行，成功率高，感染率低，優於水囊引產和羊膜腔外注射藥物引產。
[常用藥物及劑量]
1.利凡諾 用量50～100mg，溶於5～10ml注射用水，利凡諾毒副作用小，引產效果高達98%左右，是中期妊娠最常用的藥物。
2.前列腺素常用的有PGE220mg、PGF2α25～50mg，因藥物昂貴，副作用多，使用受限。
3.其它 也有用芫花製劑、甘遂、高滲鹽水、25%酒精宮腔內注射等方法，雖有一定的引產作用，但副反應多或藥源不足，使用很少。
[適應證]
1.妊娠13～24周要求終止妊娠者，因某種疾患不宜繼續妊娠者。
2.陰道清潔度1～2度內，無陰道炎症，3天內無性交史。
[禁忌證]
1.與水囊引產術的禁忌證同。
2.生殖道炎症，妊娠期陰道反覆出血，不宜陰道操作者。
3.過期流產，死胎。
[術前準備]
1.陰道分泌物檢查。
2.血尿常規及肝腎功能檢查。
3.B超監測胎盤位置及羊水深度，標記定位以便選擇穿刺部位。
4.腹部及外陰備皮。
5.排空膀胱。
[手術操作]
1.孕婦取仰臥位，碘酒、酒精消毒腹部，鋪無菌孔巾。
2.在子宮底三橫指下方中線上或中線兩側，選擇囊性感最明顯的部位作為穿刺點。
圖2 羊膜腔內穿刺術
3.9號穿刺針從選好的部位垂直進針（圖2），通過3個抵抗即皮膚、肌鞘、子宮壁後有落空感，用注射器回抽見羊水，將準備好的藥物緩慢注入羊膜腔內，而後拔出針頭，用無菌紗布覆蓋穿刺部位。
[注意事項]
1.如注射器回抽有血，可能是刺入胎盤，應將針再向深部進針，或略變方向進針，如仍有血液，可另換穿刺點，但不得超過3次。
2.撥針前後，注意注意有無呼吸困難、發紺等徵象。
3.用藥劑量準確，以防過量中毒，過少引產失敗。
[術後處理]
1.羊膜腔內注射藥物，如第1次不成功，72小時後可注射第2次。
2.注藥後24小時如仍無宮縮，可加用催產素靜脈點滴。
3.胎兒、胎盤娩出後，仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，本法缺點是胎膜殘留者較多，需清宮處理。
三、羊膜腔外引產術（indnction by extra-amniotic injection）
妊娠12～14周，羊水較少，或經腹壁穿刺羊膜腔內失敗者，可改用羊膜腔外引產，常用藥物為利凡諾，劑量50～100mg。適應證、術前準備、術中注意要點及術後處理同水囊引產術。
[手術操作]
1.孕婦取膀胱截石位，常規消毒外陰和陰道，鋪無菌孔巾。
2.用窺器擴開陰道，暴露宮頸，碘酒、酒精消毒宮頸、頸管，鼠齒鉗夾住子宮前唇，略向外輕輕牽拉。
3.用長鑷子將18號導尿管送入子宮側壁（宮壁與胎囊之間）約全長的2/3左右，如有出血，改換方向。
圖3 宮腔內羊膜腔外注藥
4.將配製好的藥液從導尿管緩慢注入到宮腔內（圖3），並用粗絲線將尿管末端結紮，無菌紗布包裹尿管盤屈在陰道穹隆部，防止脫出，臥床半小時後可下地活動。
四、剖宮取胎術（hysterotomy）
近年來，中期妊娠引產方法逐漸增多，且操作簡便、易行、安全，剖宮取胎術已少用或不用。
[適應證]
1.已有子女，要求同時絕育術者。
2.妊娠16～24周，其他引產方法不能奏效而又必需立即終止妊娠者。
3.妊娠期反覆陰道出血，B超診斷中央性前置胎盤。
4.子宮壁有較大瘢痕（剖宮產史或子宮壁肌瘤剜除術）。
[禁忌證]
1.各種疾病的急性階段。
2.手術部位皮膚感染或嚴重皮膚疾病。
3.嚴重神經官能症。
4.術前24小時內體溫兩次37.5℃以上者。
[術前準備]
同婦科腹部手術。
[麻醉]
可選擇局麻、腰麻或連續硬膜外麻醉。
[手術操作]
1.體位、消毒 同常規婦科手術。
2.切口 切口上緣於宮底下2cm處取下腹左旁正中切口，逐層開腹止血，鹽水大紗布墊保護腸管及子宮切口。
圖4 縱形切開子宮壁
3.探查 子宮有無右旋，撥正後於子宮前壁縱切口約4～6cm（圖4）。切開宮壁後用艾利斯夾住子宮切口邊緣止血勿破膜。
圖5 用手指分離胎囊
4.娩出胎兒及胎盤 術者以右手食指伸入胎囊與宮壁之間（圖5），分離胎囊，直到胎盤全部剝離，完整託出。如不能完整託出，可將胎囊刺破，吸淨羊水以臀牽引娩出胎兒，如出頭困難，可從胎兒枕骨大孔刺入吸出腦漿再娩出胎頭，此時，向子宮壁注入催產素20U促使子宮收縮，依次娩出盈盤、胎膜。
5.清理宮腔 同足月剖宮產術。
6.縫合子宮切口 用1號鉻制腸線間斷縫合肌層，注意不要穿透內膜，第2層連續縫合肌層及漿肌層。
7.探查 雙側卵巢輸卵管有無異常，要求結紮者行雙側輸卵管絕育術。
8.關腹 清理腹腔及器械紗布，逐層關腹。
[注意事項]
1.注意保護腹壁切口，避免羊水和蛻膜等流入腹腔，發生子宮內膜異位症。
2.預防羊水栓塞，切子宮時，勿破膜，鉗夾子宮切口後再破膜，娩出胎兒後再注射催產素。
[術後處理]
同常規婦科手術。