為什麼孩子患了抑鬱症之後，渾身是刺，一點點事就發火？

作者：何日輝

有很多被診斷為抑鬱症或雙相障礙患者的家長都有一種深刻感受：孩子得病之後非常敏感，像刺蝟一樣，渾身都是刺，別人關心他們也不行，甚至討好他們也不行。父母稍微有一點點做得不如他們的意，或者父母根本就沒做錯什麼，孩子就「原地爆炸」，大發脾氣，甚至對父母拳打腳踢。

我們治療過的一個患者，他對爸爸的表情非常敏感，只要他覺得爸爸情緒不好了，他馬上就非常憤怒，認為爸爸對自己有所不滿，然後指責爸爸，甚至與爸爸發生衝突。

但這個爸爸告訴我，他其實並不是情緒不好，更不是對兒子不滿。他只是在專心地思考工作上的問題，眉頭不自覺就撅起來了，神情也比較嚴肅、凝重，結果莫名其妙被兒子罵一頓。不管他怎麼解釋，兒子也不聽。他也非常鬱悶，覺得這孩子怎麼得病之後完全不講理了。

這種情況在青少年患者和家屬身上非常多見。有的孩子不但對家裡人這樣，可能在社交場合對具有某些特點或者行為的陌生人，也會表現得非常憤怒、有敵意。但別人其實並沒有對他做了什麼。又或者，別人的所作所為不足以引起那麼大的情緒反應。

所以很多家長非常頭疼。怎麼以前乖巧懂事的孩子，突然就性情大變了。但他們又不敢跟孩子對著幹，整天提心弔膽，委屈而無助。

家長們的感受是非常真實的，孩子得病之後確實看起來是「性情大變」了。其實，在精神心理專業領域，這種改變屬於人格上的變化，而且往往是朝著偏執型的方向發生轉變。

今天這篇文章就針對這個問題展開分析，談一談抑鬱症患者伴偏執型人格改變的話題。

01、人格障礙和人格改變

可能絕大部分讀者都沒有聽說過「抑鬱症伴**人格障礙」或「抑鬱症伴**人格改變」這樣的診斷或表述。這確實是國內精神科臨床中仍有待完善的地方。

DSM-5（美國精神醫學學會《精神障礙診斷與統計手冊》第5版）中提倡對精神心理患者實行3軸診斷法，從3個向度去評估就診者的心身狀態和功能。

第一軸診斷是主要診斷，第二軸診斷是智能和人格障礙方面的診斷，即人格改變或者障礙方面的診斷，第三軸是軀體疾病方面的診斷。

而國內主流精神科臨床診斷仍是單軸診斷，只有第一軸診斷。大部分精神科醫生，還有心理衛生從業人員對人格障礙是認識不足的。相關的臨床研究也極其缺乏。

那是不是只要患者出現了人格障礙的症狀，就可作出人格障礙的診斷？也不是。兒童和青少年群體有一定特殊性。

我國《精神病學高級教程》中認為，18歲以下的個體不診斷人格障礙。DSM-5則認為，如果要在18歲之前給個體作出人格障礙的診斷，那麼相關症狀和特徵必須至少存在1年。而對於反社會型人格障礙，不能在個體18歲之前做出診斷。

可見，雖然對於18歲以下是否可以診斷人格障礙這一問題尚有爭論，但普遍認為必須謹慎。

我在臨床中遇到過未成年孩子被其它醫生診斷為人格障礙，我認為這是非常不妥的。

青少年仍處於人格形成階段，心智未成熟，易受外界的影響，人格偏離症狀也相對較輕，也更容易糾正。

而且，與青少年精神心理障礙患者深入交流時，往往能發現他們其實仍有一定的反省能力和自知力，只是比健康人群較弱一些，更容易受到負性情緒的影響，但絕未達到人格障礙的程度（完全缺乏自我反省能力和自知力）。

所以，對於出現了一定人格上的改變或偏離的青少年精神心理障礙患者，我稱之為「人格改變」。

在此還必須說明一點。目前，精神醫學指南中的「人格改變」，多指患有器質性疾病後繼發的人格偏離和異常。

我個人認為這是相對狹義的理解，不夠全面。在廣義上，無論是器質性疾病還是功能性疾病（精神心理障礙屬於功能性疾病），只要引發了人格偏差，但尚未達到人格障礙的程度，都可納入人格改變範疇。

或者說，人格改變可視為人格障礙的前期表現，人格偏離的程度相對輕微，患者往往還有一定的自我反省能力，仍處於發展階段，具可塑性。而發展至人格障礙時，人格偏離的程度重，完全失去自我反省能力，人格偏差已經固化，往往難以糾正。

換言之，如果不及時給予專業的心理幹預，人格改變很容易最終發展為人格障礙。

臨床實踐發現，抑鬱症青少年患者中出現偏執型人格改變的尤為見多，尤其是所謂的「難治性抑鬱症」患者。

有國外研究表明，抑鬱症患者的MMPI（明尼蘇達人格量表）評分中抑鬱、歇斯底裡、偏執、精神分裂和社會內向分較高。

國內有研究者發現，相較於非難治性抑鬱患者，難治性抑鬱患者在 MMPI 測評中具有較高的偏執因子分。而且，伴有人格障礙的抑鬱症患者預後更差，治療時間更長。

怎麼理解這個「偏執」？以下是DSM-5中對「偏執型人格障礙」的診斷標準：

偏執型人格障礙

對他人廣泛的不信任和猜疑，例如將他人的動機解讀為惡意，通常始於成年早期，並存在於生活的多方面，具有下列4種及以上的症狀表現:

1.無端地懷疑他人正試圖利用、傷害或欺騙自己；

2.對朋友或同伴的忠誠或可靠性的無理由懷疑的先佔觀念；

3.很難依賴他人，因為無理由地害怕這些信息會被他人用於惡意傷害自己；

4.將他人善意的表達或事情中理解為潛在惡意或威脅；

5.容易記仇（例如對傷害、侮辱或輕視)；

6.感到被攻擊，對自己的性格或名譽的攻擊，而別人並沒有這樣的行為，並因此而很快變得生氣，並進行反抗；

7.極易猜疑，毫無根據地懷疑配偶或性伴侶的忠誠。

偏執型人格改變的患者從症狀的嚴重程度來說，當然未完全達到以上診斷標準，但在症狀表現上是類似的。

說得通俗一點，有偏執性人格改變的患者的特點是：

敏感、多疑，容易將別人的無意、好意當壞意，繼而表現得暴怒、有攻擊性。

不過，當他們情緒較好，認知比較理性的時候，尤其是面對他們信任的人時，如果向他們進行耐心解釋，他們也能有所接受，有一定的自我反省、反思能力。

所以，對於這類患者，如果基於症狀學診斷原則和現行的精神病學診斷指南，他們可能被診斷為難治性抑鬱症，可能是雙相障礙，可能是抑鬱症伴偏執型人格障礙（滿18歲），也可能是抑鬱症伴激越狀態，或抑鬱症伴偏執型人格改變。

至於到底診斷哪一個，醫生的主觀判斷、其對不同精神心理障礙的關注、理解和側重就佔了很大的決定因素。

插句題外話，這就是為什麼症狀學診斷有很大的局限性，為什麼不同醫生的診斷可能會完全不同，為什麼國外有很多學者指出，現行的精神科臨床診斷標準缺乏科學性，因為同一組症狀可同時符合不同疾病的診斷標準。這就是原因之一。大家要看到精神醫學這個學科的局限性。

而我個人傾向於對上述的患者群體下如此的診斷：抑鬱症（或伴激越狀態）（軸一）；偏執型人格改變（軸二）。

這樣的診斷對於仍有一定自我反省能力的患者來說更加合理，還令後續的深度心理幹預更有針對性。並且，可大幅度減少家長和患者的心理壓力，有利於康復。

而不管是難治性抑鬱症、雙相障礙還是人格障礙，主流臨床觀點都認為治療難度大，預後差。尤其是人格障礙，普遍認為藥物和心理治療的效果都非常不理想。醫生一旦看到這樣的診斷，就容易有先入為主的無力感。患者、家屬自然就更絕望了。這些因素對康復都非常不利。

所以，精神心理障礙的診斷本身就會對病情起到影響作用，醫生們必須慎之又慎。

02、偏執型人格如何形成？

以上解釋了人格障礙和人格改變的定義和特點，家長們可能還是疑惑：那孩子為什麼會變成這樣？

臨床中多數醫生和學者認為這種情況下，抑鬱症和人格障礙是共病關係。不過，我們從多學科診療模式（MDT）的角度認為，兩者其實是同一根源——疊加性心理創傷，只不過是這個根源的不同表現。

比如本文談的抑鬱症伴偏執型人格改變，以下就進行詳細分析。

此前介紹過，從MDT的角度，絕大部分抑鬱症的心理根源是疊加性的心理創傷。我們發現，一個創傷可導致複合性的負性情緒和負性思維內容，然後導致不同的症狀表現。

比如，青少年在遭到校園欺凌時，往往首先產生害怕、憤怒和屈辱等負性情緒，並會產生相應的負性思維和認知。如「這些欺負我的人都是人渣，十惡不赦，如果有機會的話我要狠狠教訓他們」。

他們多半不敢說出來，但會有此類的心理活動。對於父母的不當教育，其實他們也有類似的感受。

在遭受欺凌結束後，患者往往會產生悲傷的情緒，然後產生自我否定的思維內容，認為自己無能，窩囊，不斷自我貶低，逐漸累積便形成抑鬱症的核心症狀。

而憤怒的負性情緒和相應的思維不斷累積強化，就可發展成偏執型人格改變。他們對曾經給自己帶來過心理創傷的人或事非常敏感，經常從負面角度去解讀，怎麼看都不順眼，難以保持理性。

其實很多人都有類似的心理體驗，只不過程度較輕。如果沒有遭受疊加性心理創傷，再加上社會支持體系比較完善，相應的偏執型人格改變和抑鬱狀態會逐步改善。

而對於精神心理障礙患者而言，如果創傷不斷疊加，偏執型人格改變的患者的憤怒對象會泛化。我在文章開頭說的那個患者，他不但對父親的表現敏感，對有特定特徵的陌生人也非常敏感。

他曾被來自山西的同學欺凌過，那個同學長的人高馬大。當他後續遇到來自山西的陌生人，或者遇到身材高大的人，他的警覺性就會馬上提高，難以自控地認為別人對自己懷有惡意。

還有，不少抑鬱症患者對聲音特別敏感，如汽車喇叭聲、鳴笛聲，一聽到就煩躁不安，甚至認為這些聲音是在針對自己。這種情況臨床中也較多見。

其實這也是經歷了疊加性創傷事件後形成的。孩子得了抑鬱症後，其情感反應、行為本來就遲緩，內心又敏感，外出時很可能被後頭的人和車輛催促。喇叭聲、催促聲、指責聲都可形成心理創傷，他們對這類聲音就容易敏感，表現出憤怒的情感反應。

如果再繼續發展，這種泛化會不斷擴大，有些患者會認為整個社會都對自己懷有惡意，甚至認為整個人類都是醜惡的，應該得到教訓。這時，偏執型人格已經明顯發展為反社會人格了。

所以，反社會人格障礙往往由偏執型人格障礙發展而來。我們必須有所意識並對此警惕。

有偏執型人格改變的孩子還有一個特點：「窩裡橫」。

上面說了，這些孩子容易對別人產生敵意。但他們在外時一般不敢表現為攻擊行為，因為他們的內心深處是自卑的，就算有憤怒，也不敢輕易攻擊別人。

但在家裡不一樣，他們對父母產生的憤怒以及在外面積累的負性情緒往往會直接表現出來，大吼大叫，咒罵，砸東西，甚至使用暴力。而且父母眼看孩子病了，一般不敢反抗，這又在一定程度上促使孩子更多地使用這種方式來宣洩不滿。

03、如何治療？家長如何應對？

主流精神病學認為，對人格障礙的治療是長期而艱巨的。有偏執型人格障礙的人極少尋求治療，無論是藥物還是心理治療都難以發揮作用，除非他們受到其它的情緒或精神心理症狀的困擾。

可是，對於有人格改變的患者而言，情況則相對樂觀。尤其是在我們的臨床實踐中，如果患者和家屬願意配合，深度催眠下創傷修復（TPTIH）結合認知治療可較快的糾正人格偏離。

上文說過，抑鬱症和偏執型人格改變的根源往往都指向疊加性心理創傷，只是創傷的不同方面。那麼我們在進行創傷修復時，便要有意識地去尋找創傷帶來的不同負性情緒和扭曲認知。

比如，既要處理悲傷的情緒和自我貶低的認知，也要處理憤怒和將別人「妖魔化」的歪曲認知。有的創傷裡還包含了強迫性的因素，導致強迫症狀，也要處理。

所以，因為心理創傷的本質是複合性的，那麼創傷修復也是複合性的。對於同一個創傷可能需要進行多次處理，分別處理創傷不同的負性情緒和扭曲的認知，令其得到較全面的修復。

這個階段過後，患者的情緒會趨於平靜，認知也恢復理性。後續再跟進深入的認知治療，患者的偏執型人格改變就可以得到較好的糾正了。

然後，我們還會在後續治療中不斷強化患者的自我反省意識和能力，提高抗壓能力，降低他們後續遭受挫折時，再次形成心理創傷，進而表現出偏執型人格改變的風險。

所以從這個角度看，即使不用藥物，也是可以讓人格改變得到快速糾正的，患者和家屬不必過分悲觀和恐慌。

可是，我們機構的治療技術目前未能大量複製和普及，廣大患者家長們如何「自救」？如何科學地面對孩子的偏執型人格改變，甚至慢慢地引導孩子糾正偏離的人格？

第一，家長必須看到偏執型人格改變背後的本質，這是疊加性心理創傷導致的病理性條件反射。也就是說，家長要學會理解孩子的表現，而不能認為孩子這是無理取鬧，不能帶有指責的態度，儘量不要因孩子的憤怒而憤怒。

如果有了這一層意識，相信家長面對孩子的憤怒時內心會平和得多，反而會產生一種心疼的感覺，對自己的情緒控制能力也會更強。

第二，孩子處於憤怒時，無論是激怒他們的人，還是別的人，都不要第一時間去解釋。

因為這時的孩子往往聽不進去。如果是激怒他們的人去解釋，他們會覺得這是對方在找藉口。如果是別人去解釋，他們很可能會對這個人也產生憤怒，這樣就更加失去解釋的機會了。

第三，父母雙方中，最好有一個人與孩子建立較良好的、較親密的關係，充當中間人。

比如，如果是父親容易激怒孩子，母親跟孩子關係較好，那就可以由母親充當這個中間人。或者說，母親要爭取成為這個中間人。

母親跟孩子關係融洽後，在孩子憤怒時，給予同情、傾聽、安撫，不要解釋、不要反駁。要記住，這時候的孩子類似於「順毛驢」。當他們的情緒比較平和時，再去耐心地跟他們溝通，解釋其實父親並不是他們想的那樣。

第四，一旦因某次事件觸怒了孩子，就意味著這是孩子的創傷點，後續就要儘量避免。

比如上文提到的男孩，他對父親的表情很敏感。那父親就要注意不要在孩子面前露出這種表情，避免觸發創傷，減少強化。這也是修復創傷的方法之一。

家長也不必擔心一輩子都要在孩子面前這樣躲躲避避、閃閃縮縮。其實，隨著孩子的康復，家長加強自我反省和改變，親子關係和家庭關係緩和後，孩子自然就不會那麼敏感了。這也是創傷得到修復的過程。

所以，如果想加快孩子的康復，父母們一定要對以上的處理方法達成共識。

不知不覺又寫了這麼多。希望家長們具備以上的知識儲備後，不必對孩子目前的狀態感到無助和恐懼。

其實，所謂的「人格改變」「人格偏離」也只是精神醫學的標籤。不要一聽到「人格」就認為這難以改變。

有了到位的意識，有了科學的方法，再付諸持續的行動和努力，家長可感受到孩子的性情和反饋也會發生積極的改變！