【天地網訊】
曲類中藥，自「醴酒」（最早是當作藥引使用）產生起，在我國應用已有3000多年歷史。《尚書·說命》中記載，公元前12世紀時，商王武丁和大臣傅說的對話中就有「若作酒醴，爾維曲」，其中「曲」是指含酵母的酒麴。它是我國古代的生物工程技術在藥物生產中應用的典型範例，也是中藥的一大特色，在中醫用藥中必不可少；特別是建曲、六神曲和半夏曲等品種，在中醫臨床用藥中地位更為重要。
21世紀，隨著中藥保健功能的大開發和中醫藥事業興盛，中藥的真實品質評價將迎來歷史性回歸。曲類中藥這個千年古藥系列，也會再次迸發光芒，迎來廣闊開發前景。具體情況如下：
圖1：四川內江某曲類中藥企業負責人，正向客戶介紹生產過程
一、 概況，曲類中藥的品類劃分
圖2：曲類中藥歷史悠久，清末民初時製作曲類中藥的模板
臨床上常用的曲類中藥有7種：紅曲、六神曲、建曲、半夏曲、霞天曲、採雲曲和沉香曲。
按照原料組成，曲類中藥通常又分為以下兩種：一是大方曲：該系列原料多，用途廣泛，如建曲、採雲曲和沉香曲等；二是小方曲：原料相對較少或單一，用途也更為獨特，如紅曲、六神曲、半夏曲和霞天曲等。
這些曲類中藥，在臨床運用時很容易混淆，多數年輕中醫更搞不清楚功效差異。現將其區別歸納如下：
1.1 紅曲，曲類中藥的「鼻祖」
圖3：紅曲，已成為曲類中藥市場開發最成功的品種
紅曲，民間稱之為紅米或福曲，多以秈稻、粳稻、糯米等稻米為原料，用紅麴黴菌發酵而成，為棕紅色或紫紅色米粒。它是由「醴糟」演化和衍生而來，在我國應用歷史悠久，因此可稱為曲類中藥的「鼻祖」。
《本草綱目》中認為其具備健脾消食、活血化淤的功效，主治產後惡露不淨，瘀滯腹痛，食積飽脹，赤白下痢，跌打損傷等。
而現代醫學研究則發現：紅曲米不但有助消化作用，還在治療和預防心腦血管疾病有顯著效果。在全球老齡化時代來臨大背景下，紅曲一躍成為曲類中藥中最耀眼的明星。
1.2 六神曲，是曲類中藥的「秦始皇」
圖4：誠實通商家銷售的神曲樣品
六神曲又叫神曲，是漢代名醫劉義研製出的一種醫治消化不良的名藥。主要由麵粉、杏仁泥、赤小豆、辣蓼草、青蒿、蒼耳子等藥物粉碎成粉末，混合後經發酵製成的加工成品。是一種酵母製劑，味甘、辛，性溫。
神曲在臨床上主要用於消食和胃，對飲食積滯、消化不良有較好的作用，炒焦用於消化不良引起的腹瀉有良效；此外對丸劑中有金石藥品，難以消化吸收者，可用神曲糊丸，以利於藥物的消化吸收，如服磁朱丸時加服一些神曲，有增加藥效的作用。
六神曲，歷史是中藥臨床上最常用的一種曲，是「眾曲之王」，奠定了曲類中藥的發展基礎。
1.2 建曲，將曲類中藥發揮到極致的「唐宗宋祖」
圖5：四川內江某藥企銷售的建曲商品
建曲是在六神曲基礎上，加木香、青皮、枳實、荊芥、防風、羌活、厚樸、白朮等藥材加工製成。因歷史上福建泉州生產該種神曲歷史悠久品質上佳，故又稱「建神曲」；而到清代時，泉州城內「範志」藥店製作的神曲稱為範志神曲或範志曲品質上乘，故「範志曲」又成為建神曲的代名詞。
圖6：建曲中的老字號「老範志」，已有近200年歷史
發展到後來，不同地區根據地域特徵，又探索出不同的配方和加工方法，有用21種原料加工而成；也有用43種原料；最多的還有64種原料加工而成。
圖7： 「老範志神曲」的原料之一，碾碎的小麥
其性味複雜，應用範圍廣泛。消食之中並有解表作用。適用於感冒風寒，食滯胸悶等證，常用於食滯不化兼感風寒者。目前在海外華人市場極受歡迎，而國內市場反而知之不多。
1.4採雲曲，曲高和寡的「獨行者」
採雲曲是以六神曲和建神曲為基礎，再加桔梗、白朮、紫蘇、陳皮等二十多種藥品加工製成的。其性味作用與建曲相似，對於夏秋暑熱傷中引起的食滯消化不良作用較好，但溫煦作用更強一些。
但由於臨床醫生常用建曲或神曲替代使用，目前採雲曲正逐步退出歷史舞臺，國內獲得生產批件的成藥企業，只有浙江天目山製藥一家。
1.5 半夏曲，普遍被誤用埋沒的「隱士」
圖8：半夏曲商品
半夏曲也是六神曲的後世創新和發展，將生半夏、法半夏各半研成粉末，再用生薑、麵粉混合發酵後製成。本品溫燥作用大減，功能止咳、化痰，對於咳嗽痰多、苔膩嘔惡具有良好療效。如著名的藿香正氣散中，其中就以半夏曲為組方原料。
但由於臨床中半夏曲商品難尋，加上中醫生對曲類中藥混淆不清，半夏曲目前普遍被神曲或建曲替代使用。痛哉！
1.6霞天曲，破積化瘀一劍封喉的「劍客」
霞天曲同樣是六神曲的應用創新，用「霞天膏」（以黃牛肉等配料煎汁熬膏）和半夏、白朮等加工製成，因而得名。能健脾胃、消痰飲。對於脾胃虛弱、消化不良引起的溼痰過多和體肥痰多而大便易溏者最為適宜。「治沉痾痼痰，功效最烈」。
1.7沉香曲，理氣化積兩不誤的「清道夫」
沉香曲，是華南地區因地制宜對建神曲的發展和變通。它是用沉香、檀香、廣木香、廣藿香、陽春砂仁、白豆蔻仁等20多種藥材研成粉，再加麵粉等攪和壓制後，發酵而成。功能為疏導化滯，疏肝和胃。適用於肝胃氣滯、胸悶脘脹、脅肋作痛、吞涎嘔吐等證。
與其它曲類中藥相比，沉香曲因加入了沉香、檀香和廣木香等香類藥材，故其在消積同時，理氣順氣作用更為明顯。
二、中藥質量管理的誤區，導致曲類中藥生存困難
但近年來，由於我國中藥質量管理和評價體系的誤導，醫生不懂中藥成為常態。一方面，幾乎沒有醫生或基層藥房會自己加工曲類中藥，只能是飲片企業給啥用啥，對曲類中藥臨床使用缺乏深刻直觀的認知。
圖9：2008年，天地網在國內某市場採集的澱粉建曲偽品
同時，曲類中藥半工業品性質，無法直觀判斷質量優劣，給偽劣品泛濫大開方便之門。導致該系列產品質量參差不齊，臨床療效逐步下滑，市場需求出現萎縮。最終，曲類中藥成為中藥市場化的悲劇，陷入「越用越少，越少越不會用」的惡性循環。
目前，在國內外市場，紅曲主要用於保健市場；而在藥用方面，除了建曲和六神曲流通量尚可外，半夏曲只有小部分臨床醫生還會用；採雲曲、沉香曲和霞天曲，年輕一代中醫多數連名字都沒聽說過，更別提臨床應用了。
圖10：2017年，全球曲類中藥市場需求分布圖
據初步統計：目前全球用量最大曲類中藥為紅曲，主要用於食品和保健品領域，年需求量10000噸左右（我國年產量達5000噸以上，多數用於出口）；其次是建曲，年需求量在6500噸左右；神曲需求量在2100噸左右，排第三；半夏曲多數用於成藥投料，年需求量800噸以上；沉香曲、霞天曲和採雲曲，用量日漸萎縮。
在產地分布上，四川目前為國內產曲第一大省，所產21味配料「建曲」品質優良；其次是福建、江蘇和廣東等地。
三、保健養生和新需求發現，將為曲類中藥開拓廣闊市場
但這種現狀正在改變，一方面是曲類中藥在心腦血管方面的明顯保健功效；另一方面，則來自於臨床中醫發展模式的改變。
3.1 紅曲市場的成功開發，為曲類中藥創造典範
數據顯示：我國13億人口中有1.6億人患高血脂症，而高血脂症是導致患腦血管疾病的重要原因。我國每年死於心血管疾病的人數為300萬，佔總死亡人數的45%。這部分人群的血脂如能及早調整，就可以大大減少心血管疾病的發生，調整血脂產品是一個巨大的市場。
圖11：血脂康2008年-2012年市場規模發展示意圖（米內網發布）
而紅曲生產過程中未添加任何化學合成物質，系純天然，故特別受保健品和成藥市場歡迎。如血脂康、脂必妥等成藥，紅曲就是其核心原料，在臨床上應用了近20年，市場發展迅速（如圖11）。
北京大學教授蔣明在接受人民網記者採訪時就指出：＂以紅曲為食品添加劑的保健品市場，市場潛力巨大，50-100億並非遙不可及＂！
3.2 獸藥需求，成為曲類中藥增長最為迅速領域
目前在國內，建神曲除了藥用外，在獸藥和添加劑領域需求增長更為明顯,生產建曲的廠家也日益增多。
以建曲的生產大省四川為例，全省共有十多家獸藥廠或建曲廠生產獸用建曲,年產量上千噸,主要銷往省內各地和西南各省。
3.3 更廣泛市場，則來自於中醫對曲類中藥的重新認知
2017年7月1日，我國首部《中醫藥法》將付諸實施，國家中醫藥管理局全面放開中醫診所註冊方案正在徵求意見——這意味著，由中醫生決定自身用藥質量的時代，有望實現歷史性回歸（目前只是有望）！
而曲類中藥的獨特療效，將滿足不同區域、不同患者或不同病程的個性化需求；曲類中藥的新功效、新組合，也將在一線醫生的不斷實踐中「百花齊放」，宏圖大展！
四、更深的思考，中藥為什麼會在現代化中「沉淪」？
曲類中藥，從夏商時期出現「醴糟」，到漢代劉義發明「六神曲」；再到「建神曲」衝出江湖，各地因地制宜創新出各種神曲變種，曲類中藥曾經如此「百花齊放，多姿多彩」！
但到中藥現代化「高調頻出」的今天，為何臨床醫生卻連神曲、建曲和半夏曲都分不清，更別提什麼「採雲曲」和「霞天曲」了；即使個別認真的臨床中醫生懂得各類「曲藥」的功效差異，又有什麼用呢——真正的神曲、建曲、半夏曲到哪裡去找？
是曲類中藥沒效果，跟不上時代了嗎？
那麼請各位專家們解釋一下——紅曲為何能在全球廣泛應用，竟創造出近百億的衍生市場呢？又如何解釋「老範志萬應神曲」海外市場的備受歡迎，甚至被稱作「中藥的媽咪愛」呢？
更請中醫藥現代化的引領者們解釋一下——在現行中醫藥管理體制下，是誰割裂了中醫中藥的互為因果和緊密聯繫？又是誰扼殺了中醫藥的臨床實踐和創新精神呢？
希望廟堂之上，能從曲類中藥的興衰發展史，悟出未來中藥發展之路根在哪裡，力量源泉又在何處，從而腳踏實地為中醫中藥做點正事。
（文中部分圖片由四川百勝藥業提供，在此致以謝意！）
上期回顧：《重磅》第11期：從懷牛膝生產萎縮，看未來道地藥材破局之路
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