前言:
房間隔缺損屬於心房左右分流先天性心臟異常，包括體靜脈和肺靜脈心臟終端（靜脈竇和冠狀竇缺損）缺損和房間隔缺損。
病因：
房間隔缺損是先天性心臟病第三大常見類型，隨著超聲心動圖診斷無臨床症狀房間隔缺損水平提升，目前該病診斷率約為0.1%。約有65-70%患者為繼發孔缺損，50%為原發孔缺損，靜脈竇缺損型中有40-50%為女性。
大多數房間隔缺損病因不明，家族聚集性房間隔缺損遺傳方式不全相同，大多數是常染色體遺傳。研究報導房間隔缺損與心臟分隔必需基因異常相關，這些基因異常包括NKX2-5，GATA4和TBX5等心臟轉錄因子以及基因位點的突變等。有先天性心臟病家族史的人群發生繼發孔缺損的風險升高，尤其是兄弟姐妹中出現房間隔缺損的情況下。
繼發孔缺損往往出現在Holt-Oram、Ellis van Creveld和Noonan等症候群中。在Holt-Oram症候群（NKX2-5突變）患者中，66%出現房間隔缺損，在21三體症候群患者中，繼發孔和原發孔缺損是最常見的病變，分別佔主要先天性心臟病的42%和39%。
房間隔缺損與胎兒酒精接觸、孕婦懷孕期最初3個月吸菸和一些抗抑鬱藥有關，其它危險因素包括糖尿病，非糖尿病女性糖攝入增加以及懷孕年齡≥35 歲等。
發育學：
對房間隔發育和毗鄰體靜脈、肺靜脈的認識構成了心房間流通分型的基礎。房間隔包括原發隔、繼發隔和房室管隔。
房間隔正常發育形成卵圓窩，卵圓窩包括兩個解剖結構：繼發隔形成的肌肉邊界和卵圓窩瓣膜。房室管隔位於卵圓窩的前下方，將卵圓窩與三尖瓣和二尖瓣環中分開。靜脈竇將右肺靜脈與上腔靜脈和右心房下後方游離壁分開。冠狀竇隔將冠狀竇與左心房分開。
解剖學特徵：
卵圓孔未閉
未閉卵圓孔是位於發育正常的原發隔和繼發隔之間的區域。是胎兒期心房間流通的正常通道，靜脈導管中富氧血流通過未閉卵圓孔從下腔靜脈進入左心房。出生後，左房壓超過右房壓，卵圓孔逐漸狹窄。幾乎所有新生兒卵圓孔均未閉，但是隨著年齡增長，70-75%成年人卵圓孔達到解剖學完全關閉。
繼發孔缺損
繼發孔缺損是卵圓窩內缺損，其原因往往是原發隔一個或數個缺損。大多數繼發孔缺損不與腔靜脈、右肺靜脈、冠狀竇或房室瓣匯合。除了卵圓孔未閉，繼發孔缺損是形成心房內分流的最常見原因。繼發孔缺損大小從數毫米至2-3cm不等，大的缺損與原發隔大部分缺損或完全缺失有關。
原發孔缺損
原發孔房間隔缺損是房室管缺損常見變異型中的一種，缺損位於卵圓窩前下邊緣和房室瓣之間。原發孔缺損表現為房室孔伴隨兩個不同房室瓣環。除了房間隔缺損，房室瓣膜也通常出現異常，包括二尖瓣前葉斷裂。與其它類型房間隔缺損不同，原發孔缺損是完全性房室管缺損。
靜脈竇缺損
靜脈竇缺損是位於1條或多條右肺靜脈與上腔靜脈心臟終端或下腔靜脈-右心房連接上方的心房下後壁之間的缺損，約佔房間隔缺損的4-11%。最常見的缺損部位位於右上肺靜脈與上腔靜脈之間。右上肺靜脈左心房流入孔形成左心房與上腔靜脈心臟終端之間的血液流通。少部分情況下，靜脈竇缺損涉及右心房下壁或後壁。
冠狀竇缺損
冠狀竇缺損不常見，其形成原因為分割冠狀竇與左心房的組織部分或全部無頂，導致缺損處與冠狀竇孔之間的分流。
單心房
單心房出現在原發隔、繼發隔和房室管隔缺失的情況下，往往見於內臟異位患者，有時可以觀察到殘餘房間隔組織。
病理生理：
大部分房間隔缺損患者出現左向右分流，血流方向和分流程度決定於缺損大小和心房相對壓力（和左、右心室順應性有關）。缺損大小和心室順應性會隨著時間而改變。出生時，肺血管阻力大而右心室順應性小，後來順應性逐漸變大，而阻力逐漸變小。繼發孔房間隔缺損左向右分流等血流動力學改變大多數發生在心室收縮末期和舒張早期。
大多數直徑小於10mm的缺損分流量很少，幾乎不影響右心結構。在較大的缺損中，肺循環和體循環血流量比值可以超過1.5，並且可以影響心肌和肺脈管系統。
右心容量負荷和後負荷導致右心室腔變大，舒張期室間隔偏向左心室，不利於心室相互作用，引起左室順應性下降，從圓形結構變成D-型結構。這些改變導致左室舒張末容積減少，缺損處肺循環和體循環血流量比值增大以及心臟輸出量減少。
重度房間隔缺損後期可導致左室收縮功能不全。減少左向右血流的因素包括解剖因素（如瓣膜或血管狹窄）和功能因素（如肺血管疾病）。
長期分流導致右心房儲血和射血受損、右心室舒張功能受損、心肌細胞肥厚和纖維化以及細胞損傷。另外，肺血管床發生重塑導致血管中膜平滑肌增長，膠原沉積，形成肺動脈高壓。較大房間隔缺損年輕患者常見肺動脈壓輕度升高，但是少數（6-19%）會發展為肺血管疾病，而發生肺血管疾病的大多數是女性。
自然屬性：
缺損大小
房間隔缺損自然屬性因解剖類型、大小和患者特異性而不同。靜脈竇缺損和原發孔缺損往往出現顯著影響血流動力學的分流，通常需要手術治療，而繼發孔缺損自然特徵差異性很大，年輕患者小型缺損可以自發閉合。
Hanslik博士等研究發現，房間隔缺損4–5 mm，6–7 mm和8–10 mm自發閉合率分別為56%，30%和12%，而大型缺損無自發性閉合現象，另外，1歲之前診斷房間隔缺損的患兒39%自發性閉合，而1歲之後診斷的，自發閉合率僅為19%。
對於繼發孔缺損未能自發閉合的患者，缺損口會隨著年齡的增長而增大或減小。一般而言，70%缺損大小≤4mm的患者缺損口會逐漸減小，而12%保持不變，另外18%會增大。相反，對於缺損口大於8–12mm的患者，只有9%缺損口會減小，15%保持不變，而76%會增大。但缺損大小改變是否與心臟增大或軀體增長成比例尚不清楚。
臨床表現
大多數房間隔缺損患者兒童期無臨床症狀，即使是在左向右分流量很大的患兒，也可能到了成年才出現明顯症狀。查體時發現心臟雜音或胸片、心電圖檢查提示異常才進一步行超聲心動圖檢查明確診斷。
嬰兒單純房間隔缺損一般不出現氣促、發育不良或反覆肺部感染等症狀，如果出現上述症狀，需要排查是否存在非心臟異常和肺動脈高壓等。10歲到20歲之間的患者不出現或只有輕微的勞力後氣促或心悸，但是大多數房間隔缺損嚴重的成年人會出現疲乏、鍛鍊不耐受、心悸、氣促、浮腫等症狀。
運動能力
單純房間隔缺損的年齡較小兒童運動耐量一般維持正常，而肺功能往往受損。隨著年齡的增長，運動耐量逐漸下降，繼發孔缺損未封閉的成年人運動能力和最大耗氧量減少至健康人群預測值的50-60%。
心律失常
房間隔缺損兒童期一般不出現心律失常。房間隔缺損最常見心律失常為心房撲動和心房顫動，並且隨著年齡增長發生率增加。除了快速型心律失常，也有研究報導會出現房室傳導阻滯（與NKX2-5等基因突變相關）。
肺動脈高壓
單純房間隔缺損兒童一般不出現肺動脈高壓。缺損較大成年患者往往出現輕度或中度肺動脈高壓，並且隨著年齡和海拔增加而嚴重。未治療成年患者肺血管阻塞伴或不伴Eisenmenger症候群發生率為5-10%，男女比例大致為1：2。肺血管阻塞的病生機制尚不完全清楚，可能與遺傳疾病、上呼吸道阻塞、肺栓塞以及相關藥物等有關。
生存期限
手術縫合房間隔缺損有效抑制疾病自然進程，但是未治療的大繼發孔缺損明確縮短生存期。研究報導，房間隔缺損患者前20年年均死亡率較低（第一個10年為0.6%/年，第二個10年為0.7%/年），第40年死亡率增至4.5/年，而第60年死亡率達到7.5%/年。
診斷：
臨床診斷
大多數單純繼發孔缺損年輕患者體格檢查時無發紺，心前區觸診呈高動力型，第二心音分裂且不受呼吸影響，出現肺動脈高壓時P2心音亢進。肺動脈聽診區可聞及收縮期柔和噴射性雜音，三尖瓣聽診區可聞及舒張期隆隆樣雜音。出現心尖部全收縮期雜音時應排查原發孔缺損或二尖瓣脫垂。合併右心衰竭少見，但可以在肺動脈高壓成年患者中出現。
心電圖
房間隔缺損行心電圖檢查可見高大P波（提示右心房增大），不完全性右束支傳導阻滯和電軸右偏。心律一般為竇性，但在成年患者可表現為房撲或房顫。另外，肺動脈高壓患者右室肥厚明顯。電軸左偏提示原發孔缺損。
胸片
血流動力學改變明顯的房間隔缺損患者胸片檢查可見右心明顯變大。右心房和肺動脈擴大在前後位觀察最明顯，而右心室和左房擴大在側位最明顯。肺中央動脈擴張而外周血管相對稀少表明存在肺血管阻塞。
超聲心動圖
經胸超聲心動圖是診斷房間隔缺損的首選檢查手段，可以檢查缺損部位、大小和血流動力學改變。二維彩色都卜勒超聲檢查可以描繪缺損部位、大小和血流方向。頻譜都卜勒可以進一步記錄血流速度。三維顯影可以正面觀察缺損，通過測定右心房、右心室和肺動脈大小來評估血流動力學狀況。
都卜勒可以通過測定三尖瓣和肺動脈瓣返流速度計算右心室和肺動脈壓力，其中三尖瓣返流速度測定右室和右房收縮壓最大差值，而肺動脈瓣返流速度測定主要肺動脈和右室早期和晚期壓力差值，相當於肺動脈平均壓和舒張壓。室間隔形狀也可以反映右室容量和壓力負荷。右室容量負荷表現為舒張期室間隔偏向左室，而壓力負荷表現為收縮期室間隔偏向左室。
年輕患者經胸超聲心動圖診斷敏感性高，但對於肥胖、體型較大或有胸部手術使得患者，敏感性變弱，而經食道超聲可以彌補這些不足，同時可以引導經導管封堵術。對比超聲有助於診斷房間隔缺損，尤其是對於聲窗受限的患者。
MRI和CT
MRI可以描繪房間隔缺損並且定量分析血流動力學指標。穩態自由旋進成像是目前測量左室容積和功能的金標準，而相速度可以精確定量肺循環/體循環血流比。磁共振血管造影可以識別異常肺靜脈和體靜脈。MRI通常不應用於單純繼發孔或原發孔缺損，除非缺損部位不明。但是，MRI在診斷靜脈竇缺損上有著重要的價值。
高解析度對比CT可以在解剖結構上描繪房間隔缺損，但是該檢查產生的電離輻射增加癌症風險，因而限制了對比CT的使用，除非用於其它檢查技術效果不理想的特定患者。
心導管檢查
心導管檢查基本不用於診斷房間隔缺損，大多數患者行心導管檢查是為了封堵缺損。在特定患者，血管造影可以描繪非侵入性顯影技術不能顯示的異常。對於有冠脈疾病危險和肺動脈高壓患者，診斷性心導管檢查有助於詳細評估病情。
治療：
缺損封閉適應症和禁忌症
房間隔缺損封閉適用於分流顯著、右心擴大伴或不伴臨床體徵的患者（IB類證據）。其它適應症包括無其它原因情況下懷疑反常栓塞（IIa類推薦，C級證據）或者出現與分流大小無關的直立低氧血症-斜臥呼吸。無右心容量負荷和其它適應症的細小缺損，可以採用期待療法，但應關注病情的發展。
肺動脈高壓並非缺損封閉的絕對禁忌症。美國和歐洲指南指出在肺血管阻力低於體血管阻力2/3，肺循環/體循環血流量比大於1.5的情況下，可以封閉房間隔缺損（IIB類推薦，C級證據）。
肺血管阻力大於8個Woods單位，比如已經出現Eisenmenger症候群的情況下，一般不推薦封閉缺損。房間隔缺損作為嚴重阻塞性或限制性心臟病血流減壓途徑時也不適合行缺損封閉。另外，肺動脈高壓患者性房間隔缺損需要經驗豐富的醫療中心進行全面細緻的評估才能做出決策。
缺損封閉時機
一旦確診為血流動力學改變顯著的房間隔缺損即可行缺損封閉。儘管沒有年齡下限限制，但臨床醫生傾向於無症狀兒童3-5歲時施行手術。另外，除了上述禁忌症，缺損封閉即使在年老患者同樣安全有效。
缺損封閉治療策略
靜脈竇、原發孔和冠狀竇間隔缺損需要手術封閉，繼發孔缺損可以選擇手術治療或經導管介入治療。但對於大的繼發孔缺損或幼小嬰兒，經導管治療可能不如手術便於操作。
手術治療
自從20世紀40年代末出現房間隔缺損手術封閉，手術治療幾乎已經達到零死亡率的水平。房間隔缺損封閉手術在直視下實施，採用直接縫合或取部分心包或合成材料填補的方式完成封閉。手術視野可通過正中胸骨切開或側胸廓切開等切口方式獲取，小的皮膚切口利於傷口癒合，胸腔鏡技術使得房間隔缺損修補術更加方便。
單純繼發孔缺損封閉手術可以達到接近零死亡率的水準，心律失常、出血心包或胸膜滲出等併發症也都為一過性。發生心律失常及入住ICU時間超過3天多見於成年人，特別是年老患者。25歲之前行繼發孔缺損手術封閉長期療效顯著，但是25歲以後手術治療患者生存期限縮短。
經導管封堵治療
自從1976年報導了第一例經導管繼發孔房間隔缺損封閉術以來，該領域已經獲得長足的進步。設備改進、操作簡單並且可以避免心臟手術等優勢導致許多醫療中心將經導管治療作為繼發孔缺損的首選治療方案。
經導管治療相對禁忌症包括繼發孔缺損最大直徑大於36–40 mm，缺損邊緣不利於裝置固定，封堵裝置影響房室瓣膜功能或體循環和肺循環血流運動等。封堵裝置通過股靜脈鞘送入靜脈，並在透視和超聲心動圖引導下到達缺損處。大多數醫生在術前處方抗血小板藥物，但這方面證據尚不足。
目前經導管繼發孔缺損封堵治療安全有效性良好。一項回顧性多中心研究表明，中位年齡為6歲的兒童行Amplatzer封堵裝置治療裝置植入成功率達96%，24小時封堵成功率大99.6%。一項針對平均年齡45歲的患者的研究早期結果同樣表明經導管封堵療效確切。評估Helex裝置的前瞻性多中心隊列研究表明植入成功率達93%，封堵成功率達98.1%。
經導管封堵術併發症發生率與醫療機構中該項技術施行數量成反比。研究報導經導管封堵術主要和次要併發症發生率分別約為1%和5%。針對142例病例的薈萃分析表明圍手術期主要併發症為1.6%，其中需要外科手術幹預的封堵裝置栓塞和心包填塞最為常見，發生率分別為0.7%和0.1% 。
最常見的次要併發症包括心律失常、血管併發症和短暫心臟傳導阻滯。晚期併發症包括房性心律失常（1.5%），卒中（0.4%），裝置血栓形成（0.2%），裝置栓塞（0.1%）和死亡（0.1%）。一些患者行封堵術之後會出現偏頭痛，氯吡格雷治療有助於緩解症狀。
儘管一些研究比較了經導管和手術房間隔缺損封堵治療花費、臨床轉歸、療效以及併發症發生率之間的差異，但目前尚無進行此類比較的前瞻性隨機試驗結果發表。總而言之，這些研究不能說明孰優孰劣，因為經導管治療和手術治療各有千秋。
缺損封閉對臨床和血流動力學的影響
房間隔缺損封閉後臨床症狀可以得到明顯改善。對於兒童而言，封閉缺損加快體格發育。一些研究表明成年患者缺損封閉後運動能力提高，而對於無症狀兒童，運動能力改變可以忽略不計，但是兒童患者封閉之後肺功能得到顯著改善。
房間隔缺損封閉後減小右房和右室尺寸，而對於修補前心腔擴大程度減小並且早期行修補術的患者右心房尺寸恢復正常的可能性很高。1/3患者可能會出現永久性右房增大，大多數是發生於心腔嚴重擴大的成年患者。
對於已經出現左心室順應性下降的患者，缺損封閉後前負荷急性增加可以進一步惡化左房和肺靜脈高壓以及心衰症狀。除了中度和重度肺高壓患者，房間隔缺損封閉後肺動脈壓力可降至正常。
薈萃分析顯示房間隔缺損封閉減少短期房性心律失常發生，但一項隨訪長達5年的研究表明缺損封閉不減少長期心房心律失常發生。其它研究證實永久性心律失常和延遲封閉有關。AHA/ESC根據這些研究結果計劃針對特定成年患者施行Maze抗心律失常治療。
成年房間隔缺損患者：
缺損未修補患者
單純房間隔缺損佔成人心天性心臟病的25-30%。儘管許多年輕成年人無明顯臨床表現，但運動測試往往提示運動能力下降，隨著年齡增長，逐漸出現疲乏、運動耐量下降、氣促、心悸和心衰表現，生存率也逐漸下降。缺血性心臟病和其它左室順應性下降的合併症導致左向右分流增加，從而進一步惡化臨床症狀。房撲和房顫是成人房間隔缺損的重要死因，其發生率佔40歲以上成人患者的21%。
缺損修補患者
40歲之後行房間隔缺損修補與單一藥物治療相比減少發病率和死亡率。研究表明大多數患者行房間隔缺損修補後臨床症狀和運動能力改善，右房和右室尺寸減小，肺動脈高壓下降。儘管60歲之後行修補術獲益欠佳，但臨床症狀改善和6分鐘步行距離增加以及操作風險較小為年老患者行缺損修補提供了理論依據。
由於缺損封閉增加左室舒張功能不全風險，所以建議封閉缺損前在導管室行測試性封堵。成人房間隔缺損封閉後房撲和房顫和發生風險依舊很高，危險因素包括封閉前存在心律失常以及40歲之後行封閉治療。
懷孕患者
無肺動脈高壓的單純房間隔缺損孕產婦併發症不常見。研究發現缺損修補和未修補孕產婦併發症發生率均較低，其中心律失常發生率4%，短暫性腦缺血發作發生率為1%，無卒中、心衰或心內膜炎發生。
孕產婦心臟併發症危險因素包括懷孕前有心律失常病史和生育年齡大於30歲。未行房間隔缺損修補的女性與正常人群相比，出現先兆子癇、流產和低體重兒的風險增加，相反，行房間隔缺損修補的女性的後代臨床轉歸與正常人群相似。
房間隔缺損合併肺動脈高壓情況下應該避免懷孕。一項當代研究表明在大於一半先天性心臟病合併肺動脈高壓孕婦接受肺血管擴張治療的情況下，死亡率仍高達28%。孕婦往往在分娩後短期內死亡，死因主要是心衰、血栓栓塞、肺動脈高壓危象和心源性猝死。