「緩和醫療的兩「基」之難,[672].醫師報,2020-12-10（A3）」
「緩和醫療以及安寧療護應被納入基本醫療，這不僅是對生命的尊重，也是相關醫保政策進一步完善的重要基礎。」 11月29日，在《中國緩和醫療發展藍皮書2019~2020》發布會上，第十二屆全國政協副主席、中國科學院院士韓啟德表示。
「每個人都要去世，這個過程有時很快，有時卻需要相當長的一段時間，這一階段往往是很痛苦的，應該讓每個人在這一階段都得到好的健康照護，少受痛苦、有尊嚴地死去。」韓啟德表示，目前，我國沒有把緩和醫療看作是基本醫療，反過來把ICU放在非常重要的地位。「我認為緩和醫療比ICU更重要，必須滿足國人這方面的需求。」
有需求為何沒有全面普及？有政策為何沒有廣泛落地？《醫師報》記者採訪了華中科技大學同濟醫學院同濟醫院腫瘤中心於世英教授、北京協和醫院老年醫學科寧曉紅教授和武漢市青山區白玉山社區衛生服務中心安寧療護中心顧問、主任醫師紀光偉三位緩和醫療與安寧療護的推動者和實踐者，請他們為緩和醫療成為民生基本保障與基本醫療的兩「基」之難解題。
難開展：歸根結底在一個「錢」字
前幾天，北京協和醫院院長張抒楊給寧曉紅髮來了一條信息：「曉紅，我剛剛看了紀錄片《醫者：惜別》，真的特別好！」
作為我國首部醫學人文紀錄片，《醫者》在第十一集《惜別》中，詳細介紹了緩和醫療的理念、方式、方法。片中，寧曉紅說：「生這件事情，你是無法自己決定的，而死這件事情，你是可以積極參與的。在生命的最後時光，每一天的美好都可以自己追求。」
「我從2012年起，開始在北京協和醫院推廣緩和醫療，並得到了全院上下的支持與鼓勵。很多領導見到我都會說：寧大夫，你做得不錯！但在全國範圍內，這樣的支持少之又少。」
作為緩和醫療的一部分，安寧療護主要針對處於疾病中晚期的臨終患者。2017年，原國家衛生計生委公布了《安寧療護中心基本標準(試行)》和《安寧療護中心管理規範(試行)》等安寧療護標準性文件，很多醫院也紛紛成立了安寧療護病房。但一些醫院從硬體到軟體都沒有任何改變，只是「蹭熱度」。「歸根結底，在於一個『錢』字。」寧曉紅說。
「大多數公立醫院對開展緩和醫療的支持相對有限，同時，絕大多數安寧療護機構的運營過程也並不順利，處於虧損狀態。」紀光偉表示，目前，國家尚沒有制定安寧療護收費標準，而是套用醫保的收費標準，僅對患者用藥、檢查和治療進行收費。「安寧療護要從身體、心理、社會及靈性（身、心、社、靈）層面關注患者的需求，但在心、社、靈層面是沒有收費標準的。有的安寧療護中心按照養老服務來進行收費，完全不能體現安寧服務的價值。」
紀光偉表示，安寧療護患者所使用的藥物，要根據患者病情具體開具，而門診醫保難以全部覆蓋。「比如注射泵，醫保每天只能報銷1個，但曾有患者一天就使用了多個。而醫院在對患者超過醫保範圍的注射泵進行收費時，就屬於違規收費，會受到相應的處罰。」
寧曉紅表示，目前，一些地區開始推行「按病種付費、按人頭付費、按床日付費等付費方式相結合的多元複合式醫保支付方式」。然而，緩和醫療的醫保支付標準只有260元/天。有安寧療護病房醫生透露，患者剛入院時，醫生往往不予收入安寧療護病房，而是按照普通患者的標準，進行輸液、檢查等治療。在患者臨終時再轉入安寧療護病房，否則，醫院就將面臨虧損。
於世英指出，一般來說，維護人體健康所必需的、能夠滿足患者基本需求的，且與經濟社會發展水平相適應、政府層面有能力保障的醫療就是基本醫療。將緩和醫療與安寧療護納入基本醫療，涉及到醫療保障、基本藥物、人力資源、政策資金等多方面因素。這不僅需要政府針對全生命周期流程管理服務提出更具體的規劃；醫院也應滿足不同需求配置，調動不同層面的積極性，配合緩和醫療實施。
難普及：藥物、人員仍是短板
2019年10月，武漢天河機場的一位工作人員將他胃癌晚期的母親送到了白玉山社區衛生服務中心安寧療護中心。醫務人員了解後得知，患者之前就診的醫院已明確表示患者沒有治療價值，不願將患者收治入院。「家屬多方打聽，了解到我院設有安寧療護中心，便從武漢的最南端，穿越整座城市，來到了位於武漢市最東的白玉山社區衛生服務中心，希望接受安寧療護服務。然而，現實卻給了他們沉重一擊。」
紀光偉表示，社區安寧療護中心沒有毒麻藥品的使用資質，只能藉助醫院開出的鎮靜鎮痛藥物緩解患者的疼痛症狀。由於只能享受門診醫保，這大大增加了患者家庭需要承擔的費用。紀光偉曾就這一問題撰文發布在公眾號上，引起了國家衛健委的關注。
「在公立醫院的腫瘤科，安寧療護所需的鎮靜鎮痛等相關藥物供應相對充足，但在這些科室以外，患者用藥往往得不到保障。」紀光偉說，由於安寧療護服務沒有醫保的保障，患者一般會選擇去其他科室進行治療，而不是直接接受安寧療護治療。
寧曉紅表示，將緩和醫療與安寧療護納入基本醫療，不僅需要將開展緩和醫療和安寧療護所需的鎮靜鎮痛、抗譫妄、激素類、抗抑鬱等納入《國家基本藥物目錄》，同時還需要一套人馬去關注患者身、心、社、靈方面的需求。她表示，在臨床工作中，「身體方面」是醫生熟悉的部分，但心理、社會、靈性層面的需求，需要醫院社工、心理師、志願者的隊伍壯大起來。
緩和醫療的正確打開方式
「我認為，所有醫護人員都應在知曉緩和醫療理念的基礎上，主動學習相關知識。」寧曉紅表示，緩和醫療的理念不僅能夠幫助醫護人員在面對疾病終末期患者時更加自信，也能使醫護人員成為開展全民生命教育的重要窗口。「有時，患者家屬會問醫生，我媽媽不想化療，我該怎麼辦？這時，如果醫生說：『怎麼能不做化療？不做化療不是等死嗎？』就相當於是把自己的價值觀強加到患者頭上，會讓患者不知所措。」
「患者最相信的就是醫生，所以，醫務人員應肩負起引導患者及家屬接受緩和醫療理念的責任。」紀光偉說。
「推廣緩和醫療，不是三級公立醫院建一個病房那麼簡單的！」於世英表示，緩和醫療要基於醫療資源水平進行分層推進，並鼓勵探索多模式，為推廣起到示範作用。她指出，目前緩和醫療有三種常見模式：第一種是醫院模式，即由醫院設置安寧療護病房，並由專業的緩和醫療小組為患者提供服務；第二種是在家模式，即患者在家中接受緩和醫療服務；第三種是養老院模式，具體分為普通養老院、醫養結合等。
「這其中，醫院模式是最值得提倡的模式。然而，由於三級公立醫院的主要任務在於診治疑難重症患者、開展疾病預防工作與科研工作。參照國際慣例，緩和醫療的開展基本是以社區醫療機構為基礎，設立安寧療護病房。這種病房既提供住院服務，也提供居家服務。」於世英說。
紀光偉認為，三級公立醫院應在緩和醫療的開展過程中起到引領作用，這一方面是三級公立醫院公益性的體現，另一方面，三級公立醫院患者更多，醫生可以在實踐中總結經驗，帶領基層醫院開展緩和醫療。
「國家層面做好頂層設計，有關部門制定相應的政策，並在參考、借鑑國外先進經驗的基礎上，建立健全收費制度，才是將緩和醫療以及安寧療護納入基本醫療的有效方法。」寧曉紅表示，在家模式也是提高緩和醫療可及性的一個大方向。她介紹，美國有相應的公司，到患者家中提供緩和醫療服務，同時提供氧氣、醫用床等終末期患者所需的設備的租賃服務以及各種鎮靜鎮痛藥物，並派遣專業人員上門進行24小時陪護服務，其費用全部由醫保覆蓋。「這樣，不僅國家省錢、醫院減負、老百姓得到了實惠，還能創造一批新興行業！」
後 記
絕不能讓患者家屬為了治病賣房子！
一位醫生曾向寧曉紅講述過這樣一個故事：一位女士的丈夫被診斷出了惡性腫瘤，並很快被醫院收入ICU，從那以後，她就很少見到自己的丈夫，能見到的，只是一張張冰冷的收費單。有一天，她對ICU的主任說：我不想讓他這樣住下去了，我們家也沒有多少錢了，再住下去就要賣房子了。然而，當她第二天再去醫院時，ICU主任見到她的第一句話是，患者今天又有了好轉。第二句話就是：你家房子賣得怎麼樣了？
「如果醫生只考慮科室經濟效益和個人收入，而不考慮患者和患者家庭的死活，那他根本就不能算是一個醫生！」寧曉紅回憶，很多年前，在她剛剛進入北京協和醫院腫瘤內科工作時，老主任就告誡她：你們要記住，絕不能讓患者家屬為了治病賣房子！「這是一句特別簡單，又特別有深度的話。推廣緩和醫療不僅需要政策的出臺、醫院的支持，更需要醫生的良心。」
《醫師報》2020年12月10日A3版
作者：尹晗 張玉輝 昕亞
編輯：曹粟滿
審核：尹晗
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