這是 達醫曉護 的第 2309 篇文章
目前，核酸檢測是確診新冠肺炎的「金標準」，只有通過核酸檢測陽性才能確診。檢測新型冠狀病毒核酸採用的是逆轉錄-多聚酶鏈反應(RT-PCR)的方法，理論上這種檢測方法的敏感性是很高的，也即陽性率很高。然而，之前媒體多次報導，這次新冠肺炎病毒有個顯著的特點，就是並不是所有患者都能檢測出核酸陽性，即核酸檢測結果出現了假陰性。比如，英雄李文亮醫生的前兩次核酸檢測結果一直是陰性，直到第三次檢測才是陽性，在一定程度上耽誤了病情的診斷治療。北京中日友好醫院的一位武漢來京發熱肺炎患者，入院前3次咽拭子新冠病毒核酸檢測均為陰性，甲流核酸檢測陽性，因此於1月30日以「重症甲流」收入院。患者入院後插管上呼吸機，通過肺泡灌洗檢測，直到2月5日才發現新冠病毒核酸陽性。浙江大學醫學院附屬第一醫院發布的一則報導顯示，一位女患者5次核酸檢測都是陰性，「但她有明確的武漢流行病學史，我們又覺得她不是普通的炎症，和常規肺炎不一樣，和新冠肺炎很像，所以決定不能放過。」最終這位女患者被確診。類似的多次核酸檢測均為「假陰性」的情況並不罕見，核酸檢測假陰性的問題，引起了醫療界和社會公眾的高度關注。
那麼，「金標準」、「敏感性」、「陽性率」、「假陰性」等專業術語，都是什麼意思？
01 金標準
是指當前公認的診斷疾病最可靠的標準方法，可以正確的區分「有病」或「無病」。
02 敏感性
是指按照「金標準」確診的病人中，試驗陽性或異常人數所佔的比率（%）。敏感性又稱為真陽性率 (true positive rate，TPR)，表示試驗能夠將實際有病的人正確判定為「患者」的能力。
03 特異性
是指按照「金標準」確定的非病人中，試驗陰性或正常人數所佔的比率（%）。特異性又稱為真陰性率(true negative rate，TNR)，表示試驗能夠將實際無病的人正確判定為「非患者」的能力。
04 假陰性
就是指某項檢查的結果實際應該是陽性，但由於操作，儀器，個人身體特性等原因導致結果呈陰性。假陰性率，又稱為漏診率，是指按照「金標準」確診為「患者」的病人中，試驗檢查為陰性或正常的人數所佔的比例。敏感性和漏診率是互補的，敏感性越高，漏診率就越低。假陽性，是指因為種種原因把不是陽性的人檢測出陽性的結果。
05 假陽性率
又稱為誤診率。是指按照「金標準」確定為「非患者」的人中，試驗檢查為陽性或異常的人數所佔的比例。特異性和誤診率是互補的，特異性越高，誤診率就越低。
06 準確性
是指臨床診斷檢測出的真陽性和真陰性例數之和，佔病例數的比例。準確性高的試驗診斷方法，其敏感性和特異性之和一定高，假陰性和假陽性之和也就是最小。
07 患病率
是指被檢測的全部對象中，真正是患者的比例。患病率受很多因素的影響，比如不同地區，不同水平的醫療機構，或者患者年齡、性別等來源不同，其患病率會有很大差別。
理想的指標，應該具有100%的診斷敏感性和特異性，但是顯然這樣的指標是不存在的，單獨使用某一個指標去診斷疾病，必然有一定的假陰性和假陽性。也就是，必然出現漏診和誤診。
如何正確認識陰性和陽性？
陽性（+）和陰性（－）是實驗結果的判別方式之一，被稱為定性檢查，陰性的含義類似於「無」；而陽性的含義類似於「有」。
以陰性（－）為例，一個陰性的實驗結果，表示化驗中沒有檢查到某種成分，就可以被稱為陰性。陰性不一定就是「沒有」，可能是某種成分含量很低，或某種成分含量在正常範圍內，用常規方法檢測不到。比如，痰菌檢查為肺結核最主要檢查手段，若痰菌檢查發現結核分枝桿菌，是診斷傳染性肺結核確診依據，但如果痰塗片顯微鏡檢查沒有發現抗酸桿菌，檢查報告中提示抗酸桿菌（－），則考慮該標本中未有結核分枝桿菌的檢出。許多抗原或抗體檢查也用陰性表示正常，如梅毒螺旋體抗體試驗（－）表明沒有感染梅毒；愛滋病病毒抗體過篩試驗（－）表明沒有感染愛滋病病毒。這種情況下陰性結果是好的，可以排除某些問題的存在。同樣，新冠肺炎的核酸檢測陰性（－），不是指肯定沒有感染病毒，可能是沒有感染病毒，也可能是感染了病毒但因各種原因未檢測出來。
那麼陽性（+）結果怎麼看？一般情況下，陽性代表有問題的存在，某些化驗指標超出了正常範圍。比如，新型冠狀病毒肺炎的臨床診斷病例或疑似病例，如果核酸檢測陽性，就可以確定感染了病毒，為確診病例。
並非所有的陰性結果都代表正常，也並非所有的陽性結果也都代表有問題。例如，精液果糖含量降低或呈陰性（－），可引起精子活力不足導致不育就屬異常。人類第二大血型系統的Rh血型，99.5%以上的中國人為陽性，化驗單上會標明「Rh：陽性」，只有極少數人Rh血型為陰性。
什麼原因會導致新冠肺炎核酸檢測假陰性？
多種原因，如檢測試劑盒性能如何；標本未採集到含有病毒的細胞；採樣部位與病期不一致；核酸提取的效率與純度，體外診斷試劑靈敏度差異；病毒變異性；規範的臨床實驗室等等，每個環節都會影響最終的檢測結果，可能造成核酸檢測的假陰性。
如何提高核酸檢測陽性率？
重點是採樣！樣本是影響結果的關鍵。作為一名曾經的檢驗人，深知做好微生物檢驗的首要關鍵是採集患者標本，是否準確採集到感染部位的標本，對檢驗的陽性率有很大影響。在病毒載量方面，痰＞鼻拭子＞咽拭子。目前新冠病毒核酸檢測基本採取鼻咽拭子、口咽拭子採樣，樣本採集的部位都是在病毒濃度較低的上呼吸道，而病毒濃度較高的下呼吸道樣本，如肺泡灌洗液、深部痰，其實是更好的檢測標本。對於新冠病毒肺炎病例，肺泡灌洗液是最為理想的標本，但獲得肺泡灌洗液需要呼吸科醫生操作，有技術難度、被感染風險大、病人接受度低，因此對於輕症患者實行這樣的採樣方式並不可行。新冠肺炎作為一種傳染性較強的新發傳染病，無論是重症還是輕症患者，醫務人員在採樣時被病毒感染的風險都很大。在此，向奮戰在一線的醫務人員表示深深的敬意！
目前，北京、上海等地已經緊急對醫務人員採樣進行了強化培訓，儘量避免「假陰性」的出現。通過核酸多次複查，採集標本的規範化，採集鼻咽拭子、痰、血液、糞便、尿液等多種標本，對實驗室技術進行優化，制定檢驗操作規範和質量控制措施等，都有助於提高陽性率。2月19日國家衛生健康委員會發布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》，原第五版指南「上呼吸道標本或者血液標本核酸檢測陽性」，這一版增加了「糞便標本做出陽性也可以做診斷」；強調「為提高核酸檢測陽性率，建議儘可能留取痰液，實施氣管插管患者採集下呼吸道分泌物，標本採集後儘快送檢」。希望通過這樣的改進提高核酸檢測的敏感性，使得診斷確診更加確切。
另外有一個振奮人心的好消息，2月23日，鍾南山院士在與荊州一線重症救治人員連線時透露，能夠有效兼顧快速檢測和準確率的新型抗體快速試劑盒已經正式核准上市。通過膠體金法體外定性檢測人血清、血漿、全血樣本中新型冠狀病毒（2019-nCoV）的IgM或IgG抗體，操作簡單，15分鐘即可肉眼判讀結果，可為新冠肺炎疑似患者提供快速檢測手段。該檢測方法突破了核酸檢測技術對場地和操作人員的限制，作為核酸檢測的補充或協同，可以廣泛應用於各級醫療衛生機構，推動診斷的前移和下移。實現新冠疑似患者的快速準確篩檢和確診，已指日可待。
作者：上海市黃浦區人口和計劃生育指導中心主任 施佳華 副研究員
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