最新研究顯示，在病中和愈後男性患者的精液中檢出新冠病毒。它會影響生殖功能嗎，是否應留意性接觸傳播？
精液中檢出新冠病毒，意味著什麼 | Pexels.com
作者 | 徐斯佳 日本京都大學醫學院
編輯 | 龍浩 責編 | 高佩雯
數月來，多項數據表明，新冠病毒似乎更愛「虐」男性。除了整體確診數和病死率均高於女性外，近來更有研究顯示：在病中和愈後男性患者的精液中均檢測出了新冠病毒。
新冠病毒會對男性生殖系統造成怎樣的影響？感染新冠病毒是否會導致男性不育？
呼吸道病毒感染生殖器官？
新冠病毒是一種呼吸道病毒，名稱上的分類是基於病毒最主要的傳播途徑和症狀最明顯的部位。然而病毒的致病行為往往是很複雜的。
從感染機制上看，新冠病毒是通過其表面的突起（棘突蛋白）與人體細胞表面一種叫做ACE2的蛋白結合，得以錨定併入侵人體細胞的。今年2月，美國國立衛生研究院的科學家就鑑定出男性睪丸細胞中也有豐富的ACE2表達（即含有大量 ACE2蛋白），說明它們也可能是新冠病毒感染的潛在目標。
病毒表面的棘突蛋白和ACE2蛋白結合，藉此進入人體細胞 | 來自網絡
5月7日，一項來自我國本土的小規模研究，更是直接在受試者的精液樣本中檢測到了新冠病毒。研究共調查了38名受試者，其中，在15名感染急性期男性的精液樣本中，有4例病毒核酸呈陽性，23名康復期男性精液樣本中，有2例病毒核酸呈陽性，檢出率分別為26.7%和8.7%。
令人關注的是，病毒感染會影響生育功能嗎？
影響生殖功能？尚無直接研究
之前，武漢大學中南醫院張銘教授團隊發布了一項研究，表明新冠病毒感染可能引起性腺功能改變。他們檢測了受試者的性激素水平，結果發現，和100名健康男性相比，81名育齡男性新冠患者的血清促黃體生成素（LH）水平顯著升高。
血清促黃體生成素是一種促性腺激素，可促進重要的雄性激素——睪酮的合成。睪酮與男性性器官的成熟、維持正常性慾和勃起功能關係密切。在研究中，患者的血清睪酮水平未發現明顯下降，但考慮到可能是上遊LH激素增量釋放的補償效果，潛在的睪酮水平低下仍不可忽視。
不過該項研究規模較小，且尚未經過同行評議，因此性激素水平的改變目前僅作為新冠病毒攻擊睪丸功能的間接證據。評估男性生殖功能的最直接方法仍是精液檢查。
精液質量是男性生殖功能的直接反映，評價標準不能僅憑射精量、精液質地等直觀印象，還要考察精子計數、精子活力、形態、血清及精漿中免疫物質的含量等因素。這些指標需要在正規醫療機構進行檢測和評估。
上文中提示患者精液中有病毒檢出的研究，並沒有涉及精子計數和活性評價，也沒有對陽性結果的病例進行長期跟蹤，所以新冠病毒到底能在精液中生存多久尚不得而知。
血睪屏障讓病毒有機可乘
男性睪丸中天然有一層保護結構，稱為「血睪屏障」。它是為了保證精子順利成長的一道精妙的免疫屏障。
我們知道，男性精子和女性卵子的染色體數量都只有正常體細胞的一半，兩者結合成受精卵才能恰好擁有正常數量的染色體。而為了避免人體的免疫細胞將只有一半染色體的精子誤認為是敵人加以攻擊，男性睪丸中就設了一道「血睪屏障」。
血睪屏障可以將和血管毗鄰的、蓄勢待發的精原細胞與已經開始往成熟精子分化、內部染色體數量不斷減少的精原細胞彼此隔開，這樣血液中巡邏的免疫細胞就攻擊不到分化中或者已成熟的精子。
「血睪屏障」十分緻密，除免疫細胞外，大多數有害物質（包括藥物）和體積較大的細菌也都難以進入成熟精子所在的一側。但很多病毒卻偏愛知難而上，能穿過血睪屏障，感染睪丸組織，這時免疫細胞往往只能隔岸觀火了。
睪丸（左）-生精小管（肉色）-血睪屏障（紅色虛線），免疫細胞被阻攔在屏障之外（右下） | 作者供圖
由於「血睪屏障」豁免了免疫系統的攻擊，使得病毒可能長期生存和複製，繼而就有可能沿生殖道一路蔓延，並通過性接觸傳播給性伴侶。
多種病毒都「偏愛」感染睪丸
其實病原體侵害男性睪丸並不是新鮮事，細菌和病毒均可引起睪丸炎。但睪丸本身其實很少發生細菌性感染，通常是細菌侵犯鄰近的附睪繼而波及睪丸。
因為睪丸有豐富的血液和淋巴液供應，加上血睪屏障的存在，對細菌感染的抵抗力較強。
但血睪屏障卻又無法完全隔離病毒，因此睪丸常常是病毒的主要攻擊對象。
當病毒突破了血睪屏障，到了免疫細胞缺乏的另一側，就仿佛找到了長期存在的「安全屋」。
這些狡猾的病毒，很多都是我們耳熟能詳的，例如：
腮腺炎病毒（Mumps），這是一種通過空氣飛沫傳播的呼吸道病毒。由它引起的流行性腮腺炎也俗稱「痄腮」、「大嘴巴」。最常影響5-15歲的兒童，也可以感染成年人。雖然很少危及生命，但併發症卻更讓人頭疼，其中就包括睪丸炎。青春發育期後的男性患者睪丸炎發病率可高達35%，多為單側。如果雙側睪丸均被累及，就可能引起成年後不育症。
腮腺炎病毒引起的睪丸炎常伴劇烈疼痛 | 來自網絡
愛滋病病毒（HIV），原本就是逃避並破壞人體免疫系統的大師，睪丸是愛滋病病毒在人體內的「安全倉庫」之一。HIV通過精液有效傳播的途徑已被證實。
寨卡病毒（Zika），是一種通過蟲媒傳播的病毒。已有明確證據表明，寨卡病毒能直接損傷雄性小鼠的生殖系統。感染的雄鼠的睪丸明顯縮小，精子數和睪酮水平大幅下降，令雌鼠受孕機率降低四倍左右。寨卡病毒也能通過血睪屏障，進入精液並存在數月之久，所以也可通過性接觸傳播。被感染的孕婦會產下小頭畸形的新生兒。
此外，除了病毒的直接損傷，某些感染（如流感）導致的發燒等症狀，也可能減少精液和精子的生成，減弱精子活力。但這種影響通常是暫時的，會隨著病情好轉而緩解。
備孕人群應適當留意性接觸傳播
最後，需要說明的是：
目前還沒有直接證據證明新冠病毒能導致男性不育
根據世界衛生組織的定義，夫婦雙方不採取任何避孕措施性生活1年以上，由於男方因素造成女方未能受孕的才能判斷為男性不育。實際生活中，不孕不育可以由男女雙方引起，原因多種多樣：包括生殖細胞的質量、生殖道的通暢程度、性生活、個人體質等多種因素都可以影響結果。實際備孕過程中，還是要以個體情況和檢查結果為準。
性生活是否傳播病毒要看「病毒載量」
無論是唾液、氣溶膠、帶病毒的物體表面，還是精液，不是接觸了就一定會傳播病毒。關鍵取決於這些媒介中的「病毒載量」（即病毒濃度），也就是說，病毒是否會通過性接觸傳播，要看每毫升精液中的病毒拷貝量。
合理參考研究結果，重視孕期防護
目前通過專家審議的研究結果不多，研究規模也較局限。但部分結論在既往其他病毒的研究中也有所反映：比如，睪丸細胞存在病毒的易感途徑，感染可引起性激素水平改變，精液中可存在病毒且持續時間未知等。這些都值得有備孕意向的育齡人群重視，加強必要的防護。
備孕期間儘量避免前往疫情持續地區，對於有感染病史或尚處於康復階段的人群，應警惕性接觸傳播的可能性，積極完善核酸複查和生育相關指標的檢測。
參考資料
[1] www.who.int/immunization/diseases/mumps/zh/
www.cas.cn/zkyzs/2016/11/79/kyjz/201611/t20161128_4582764.shtml
[3] www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.21.20037267v2
[4] Li, D., Jin, M., Bao, P., Zhao, W. & Zhang, S. Clinical Characteristics and Results of Semen Tests Among Men With Coronavirus Disease 2019. JAMA Netw. Open 3, e208292 (2020).
[5] Wang, Z. & Xu, X. scRNA-seq Profiling of Human Testes Reveals the Presence of the ACE2 Receptor, A Target for SARS-CoV-2 Infection in Spermatogonia, Leydig and Sertoli Cells. Cells 9, (2020).
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