壹壹法保丨律師視角看保險
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問題的提出
小李購買了某保險公司的意外險產品，在保險期間內意外受傷，造成上頜骨部分缺損伴牙齒缺失15枚，在申請傷殘認定時小李發現：
根據保險合同約定傷殘認定應當適用《人身保險傷殘評定標準》，依據該標準，小李屬於八級傷殘：
而根據《人體損傷致殘程度分級》，上頜骨或者下頜骨部分缺損伴牙齒缺失14枚以上屬於七級傷殘。
小李很困惑，自己的情況適用上述哪種傷殘認定標準呢？是屬於七級傷殘還是八級傷殘呢？
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兩個傷殘認定標準的背景
在保險司法實踐中，傷殘鑑定的適用標準時常引發爭議。
《人體損傷致殘程度分級》是由最高人民法院等五部委於2016年4月發布，並於2017年1月1日生效實施，它是司法鑑定機構和司法鑑定人進行人體損傷致殘程度鑑定統一適用標準，適用於除職工工傷以外的人身損害致殘程度等級鑑定（工傷鑑定目前適用國家標準《勞動能力鑑定——職工工傷與職業病致殘等級》）。
《人身保險傷殘評定標準》屬於行業標準，它是保險公司在確定意外險產品或包括意外責任的保險產品中傷殘程度的評定等級標準，其適用淵源是原中國保監會在2014年2月發布的《關於發布<人身保險傷殘評定標準及代碼>行業標準的通知》。
2017年10月，《人身保險傷殘評定標準》通過國家標準立項，邁出了由行業標準到國家標準的第一步。
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適用哪個標準？
從上述兩個標準的背景不難看出，《人體損傷致殘程度分級》屬於司法鑑定標準，通常出現於侵權損害賠償責任的司法程序中；《人身保險傷殘評定標準》屬於保險行業標準，是保險監管部門對保險公司的統一要求，通常應用於保險理賠過程中。
問題是，兩個標準內容不一樣，於是便有了像小李這樣傷殘等級結果不一致的問題。對小李來說，適用《人身保險傷殘評定標準》標準對自己更有利。換言之，在兩個依據兩個標準做出的認定結果不一致時，究竟該適用哪個標準？這個問題要區分情況作答。
從保險公司理賠的角度，通常適用《人身保險傷殘評定標準》。首先，該標準屬於保險監管部門對保險公司的要求，保險公司應當遵守；其次，保險合同中載明約定適用該標準，基於誠實信用原則，投保人和保險公司應當適用；再次，按《人身保險傷殘評定等級》確定傷殘等級，屬於保險責任範圍的劃定，並非免責條款；最後，目前尚無法律明確規定不能適用該標準。
投保人不服向法院起訴的，意味著進入了訴訟程序，具體使用哪個標準，目前司法實踐中存在分歧。有裁判觀點認為，《人身保險傷殘評定標準》比《人體損傷致殘程度分級》更為嚴格，若以人身保險標準評殘將減輕保險人的保險責任，屬於免責條款，除非保險公司能證明已履行提示說明義務，否則該免責條款無效。也有裁判觀點認為，既然《人身保險傷殘評定標準》是投保人和保險公司的共同約定，雙方應當遵守。還有裁判觀點直接適用將意外給付責任「等同於」侵權損害賠償責任，直接按《人體損傷致殘程度分級》確定傷殘等級。
我們不妨做一個更複雜的假設，如果小李意外受傷，達不到《人身傷殘評定等級》十級標準，但構成《人體損傷致殘程度分級》的十級標準，又該如何認定呢？
一千個人心中有一千個哈姆雷特。所以，小李遇到的問題的確不簡單，這是一個法益衡量和價值判斷的問題。
人人心中一桿秤，很多時候我們要做的，並非只是說服別人，而是認識自己。
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