保了意外傷害險，十級傷殘仍遭拒賠
法院：保險公司應支付保險理賠款75300元
常報全媒體訊 電梯安裝維修工在工作中意外墜落，萬幸的是，公司為其投保了意外傷害險。可保險公司居然不承認傷殘鑑定書，拒絕賠付意外傷害傷殘賠償金。近日，歷經一審、二審後，常州市中級人民法院作出終審判決：保險公司應支付保險理賠款75300元，承擔鑑定費2160元。
2015年10月16日，溧陽一家電梯工程公司為員工投保了團體意外傷害保險及附加意外傷害團體醫療保險，保險期間均為12個月。「意外傷害身故和殘疾」每人最高90萬元，「意外住院和門急診醫療費」每人最高10萬元。
團體意外傷害保險單還特別約定如下：若被保險人遭受意外傷害事故，並自意外傷害事故發生之日起180日內，以此事故為單獨且直接的原因而致《十級殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾程度之一者，保險公司按保險單或其他保險憑證中所載明的基本保險金額乘以該項身體殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金。未盡事宜以保險合同為準。若被保險人在未系安全帶的情況下發生高空墜落[指在墜落基準面2米以上（含）的墜落]，導致身故、殘疾等情形的，保險公司按「根據保險責任理算金額」的80%進行賠付。
2016年6月2日，公司員工林某在安裝電梯時發生意外事故受傷，致左側髖臼粉碎性骨折，並經鑑定構成「人身保險十級傷殘」，為此，林某支付了鑑定費2160元。
然而，保險公司認為，籤訂保險合同時，雙方以非格式條款約定的方式重新選擇了意外傷害事故導致的殘疾標準和賠付比例，即按照《十級殘疾程度與保險金給付比例表》，排除了保險格式條款中的標準《人身保險傷殘評定標準》。對照《十級殘疾程度與保險金給付比例表》，林某之傷不屬於表內的傷殘範圍，遂拒絕賠償意外傷害殘疾賠償金。
多次協商無果後，2017年9月，林某將保險公司訴至一審法院。
一審法院審理後認為，團體意外傷害保險條款明確，殘疾賠償金按《人身保險傷殘評定標準》進行賠付。投保單也特別約定載明，意外傷害事故致《十級殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾程度之一者，保險公司按相應比例給付保險金。由此可見，特別約定載明的賠付標準與保險條款不同。
保險公司在保險單上以「特別約定」的方式，對保險條款中殘疾賠償金的賠付標準作出變更，從而限制了被保險人的權利或限縮了保險人的義務。因此，無論「特別約定」是格式條款還是非格式條款，保險公司都應向投保人盡到明確說明義務。此外，作為一般投保人而言，並不當然知曉《人身保險傷殘評定標準》與《十級殘疾程度與保險金給付比例表》的具體差異，案涉投保單雖載明《十級殘疾程度與保險金給付比例表》詳見附件，但保險公司未提供證據證明在投保時已將該附件交付電梯公司，亦未以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標誌對殘疾保險金按比例表進行賠付作出提示。僅提供投保單由投保人蓋章確認，並不能證明保險公司在承保時已就《十級殘疾程度與保險金給付比例表》的涵義、法律後果向投保人盡到明確說明義務，以達到使普通人理解的程度。因此，特別約定中關於殘疾賠償金按照《十級殘疾程度與保險金給付比例表》進行賠付的條款對林某不發生法律效力。
一審法院於今年3月作出判決：保險公司應當向林某支付保險理賠款75300元，承擔鑑定費2160元。
因不服一審判決，保險公司提起了上訴。近日，市中院作出終審判決：駁回上訴，維持原判。 （常法宣 莊奕）
來源：常州日報