文 | 徐三木
2019年5月20日傍晚，39王珺騎無牌三輪車不幸與一小汽車相撞，受傷住院32天，共花2.5萬多醫療費，且致殘9級。
幸好幾年前在平安人壽買了一份保險，本以為可以拿到20多萬的賠償金，結果不得不打官司爭取。
一審勝訴，平安人壽不服，打二審，出人意料輸了，賠償金從20多萬變成了4萬多。
01
案情回顧
2015年8月，王珺在廈門平安人壽給自己購買了一份平安福，主險為終身壽險、附加平安福重疾、長期意外險、附加一年期住院醫療、意外醫療、住院津貼等。
其中意外身故殘疾保額20萬，意外醫療保額20000元，住院津貼50元/天。
2019年5月20日，王珺騎三輪發生車禍，經事故調查，交警判小汽車主責，她次責。出院後，經司法鑑定中心鑑定，傷殘九級，後續醫療費11000元。
之後，王珺向平安保險提出意外險理賠，索賠金額如下：
①意外傷殘賠償金20萬元。②意外醫療保險金2萬元。③住院津貼1600元。平安保險同意賠償住院津貼1600元，但不同意賠償續期醫療費，只同意承擔王珺已經實際支出的醫療費，也不同意賠償殘疾賠償金，理由是不構成殘疾。
爭執不下，最終上訴至法院，一審法院判決平安賠償王珺，傷殘賠償金20萬元，醫療費和續醫費合計7869.1元，住院津貼1600元。
二審法院重新改判平安保險賠償王珺傷殘賠償金4萬元，醫療費、續醫費、住院津貼維持原判。
02
案例分析
20萬到4萬元，兩級法院判決賠償金額差距很大，但爭議焦點卻都一樣，主要圍繞以下3個點展開。
1、傷殘鑑定依據哪個標準？
交通事故傷殘鑑定標準是《人體損傷致殘程度分級》，而意外險條款約定的標準是《人身保險傷殘評定標準》。
按照前面標準王珺可定傷殘九級，按照後面標準，王珺不構成傷殘；前者為多個部門聯合制定，後者為保險行業協會統一制定；前者中立性、客觀性優於後者，依據《人身保險傷殘評定標準》進行鑑定實質是縮小了保險公司責任承擔範圍，應屬於免責條款。
2、九級傷殘按照100%保額賠還是按照20%保額賠？
保險合同中載有：「與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。」
按照此規定，王珺九級傷殘，對應的保險金為20%的保額，也就是4萬元。
3、免責條款對被保人是否有效？
非常重要一點，保險人如果就免責條款已經對投保人做了提示和明確說明，那麼免責條款有效，否則無效。
經法院調查，傷殘賠償金按照等級比例賠償文字背景也予以加黑處理，而《人身保險傷殘評定標準》沒有加黑，可認作未做到提醒和說明。
一審法院認為這兩處平安保險都沒有盡到提醒和說明義務，因此判平安按照20萬賠償。
二審法院認為文字背景加黑已經做到提醒，並且投保人在投保單和條款中已經籤字認可，且電話回訪中已經說知道了，因此判平安按照4萬賠償。
03
三木觀點
一起簡單的意外險事故，理賠金額相差巨大，並且一直打到了二審，說明便宜的意外險理賠一點也不簡單。
三木認為，相比壽險、重疾險、醫療險，意外險理賠其實更加複雜，爭議的地方可能更多，比較常見的有這些：
1、傷殘標準的爭議，《人身保險傷殘評定標準》相比《人體損傷致殘程度分級》要更加難評上殘疾。
2、醫療費用的爭議，按照保險條款，意外事故發生180天之後的醫療費，保險公司不承擔。
3、申請身故保險金一定要有死亡證明，要明確是意外身故。
4、部分意外險還有這樣的陷阱，2米以上高空作業不賠，特定意外事故保額減半等。
5、高風險運動不賠，如果有這些運動愛好的朋友，要買特定的意外險。
6、買意外險，對職業有嚴格的限制，工作時發生意外事故，如果當時從事的職業不在投保範圍內，理賠糾紛是必然的。
總之，買保險，條款要閱讀，且加黑字體要特別注意。
案例來源：（2020）川15民終1809號，王珺為化名。
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