學習目標
主管護師：
掌握心包填塞和迷走反射的定義和臨床指徵。
掌握心包填塞和迷走反射的處理
熟悉心包填塞和迷走反射的發生機制和檢查標準
護師：
掌握心包填塞和迷走反射的定義和臨床指徵。
熟悉心包填塞和迷走反射的處理
了解心包填塞和迷走反射的發生機制和檢查標準
護士
掌握心包填塞和迷走反射的定義和臨床指徵。
了解心包填塞和迷走反射的處理
了解心包填塞和迷走反射的發生機制和檢查標準
病史
入 院 記 錄：
姓 名: 夏炎欽 女 66歲 入院時間:2020-08-10
主 訴:反覆心悸1年餘，再發伴乏力10天。
現病史:緣於入院前1年餘無明顯誘因出現心悸，自覺心跳不齊，無突發突止，持續時間約20-30分鐘，經休息、自行服用麝香保心丸後可自行緩解，10天前晨起鍛鍊約1小時後心悸再發自覺心率快，節律不齊，發作時伴胸悶，位於胸骨後，呈緊縮樣，範圍約巴掌大小，無放射他處，伴頭面部冒汗，四肢乏力，休息後難以緩解，曾就診於福清市醫院，查「08-06心電圖示：頻速型房顫，心室率約137次/分」，門診擬「心房顫動」收住入院。
體 格 檢 查 ： 體溫 36.5℃、脈搏64次/分、呼吸20次/分、血壓136/68mmHg
輔 助 檢 查 ：（2020-08-06 福清市醫院）
心電圖示：頻速型房顫，心室率約137次/分。心臟彩超：左室舒張功能減退
心包積液(前心包0.4cm，後心包0.5cm)。
初步診斷:1陣發性心房顫動2心包積液
患者於2020.8.14在局麻下行「心內電生理檢查+射頻消融術」。返回病房後訴胸悶不適，查體：神志清楚，BP：59/37mmHg,P78次/分，SP02：92%，口唇蒼白，心音遙遠，四肢遠端溼冷，左右股靜脈穿刺部位敷料乾燥。遵醫囑予擴容，去甲腎上腺素升壓，急查床旁彩超示心包積液，急行心包穿刺術抽出血性心包積液400ml，術順，目前「心包填塞」診斷明確，予抽除心包血性積液、積極擴容升壓等處理後患者症狀緩解，血壓升至156/93mmHg，搶救成功，予轉入CCU繼續治療，密切關注病情改變。
心包填塞是心包疾病的危重併發症，是由於心包腔內液體積聚引起心包內壓力增加所造成，以心包腔壓力升高、進行性心室舒張期充盈受限、心搏出量和心輸出量降低為特徵。按心包填塞發展的緩急可分為急性心包填塞和慢性心包填塞。臨床上急性心包填塞主要由創傷、醫療操作引起，也可為某些疾病如胸主動脈夾層或急性心肌梗死並發心臟游離壁破裂所致。慢性心包填塞的常見病因為：惡性疾病、特性心包炎和尿毒症等疾病。
房顫的射頻消融術引發的心臟穿孔發生率高於一般性射頻消融，主要與消融時導管的能量有關，最常見於冠狀靜脈竇破裂，這可能與冠狀靜脈竇壁較薄弱。心包填塞共有的臨床表現及診斷：
1.症狀
介入治療過程中或治療後，突然出現煩躁不安、呼吸困難、面色蒼白、皮膚溼冷、意識淡漠，嚴重者意識喪失。
2.體徵
呼吸急促、面色蒼白、初始心率減慢或增快（多在90次／分以上），動脈壓下降、體循環靜脈壓升高、心音遙遠(Beck三聯徵），奇脈（吸停脈）、頸靜脈怒張，嚴重者呼吸心跳停止。
3.心臟超聲檢查
心包積液、右心房和右心室舒張受限，心腔變小、下腔靜脈擴張、如連接有測壓裝置，可見左心房、右心房及靜脈系統壓力增高。少量積液時可能只表現為一過性類似迷走反射樣症狀，應及時超聲檢查明確，並動態觀察。
多數術中發生的急性心包填塞具有特徵性的臨床表現。主要包括：①突發呼吸困難、煩躁、意識模糊或意識喪失：②血壓突然降低：③心率變化：回特徵性
心包填塞的治療：
1.首先應停用抗凝藥物，視病情酌情減少或停用抗血小板藥物、補液、
備血、抗感染治療及聯繫外科備臺等。
2.心包穿刺術引流通常在心臟超聲、X線和造影劑檢查提示下，實施心包穿刺術引流，是快速、推確、有效地緩解心包填塞。
3.開胸修補外科）特定的救治方法
迷走神經反射
一．定義：迷走神經為第10對腦神經。具有運動性、感覺性及植物性3種性質。迷走神經除支配心臟的活動以外，對主動脈弓的壓力變化有較大的影響，
當該區壓力升高時，可反射性引起迷走神經興奮，從而產生降壓效應，即迷走神經反射，故迷走神經在生理學的學名又稱降壓神經。
心迷走神經對心臟的抑制作用是通過節後纖維末梢釋放的遞質乙醯膽鹼作用於心肌細胞膜的M型膽鹼能受體，導致心率減慢，心房肌收縮能力減弱，心房肌不應期縮短，房室傳導速度減慢。
二.臨床表現：
血壓迅速下降(<90/60mmHg)、心率進行性減慢(<50次/min)、頭暈、面色
蒼白、出汗、皮膚溼冷、噁心及嘔吐、呼吸減慢、躁動等，可伴有胸悶、氣短，嚴重可出現神志模糊、意識喪失等
三.迷走神經反射的原因
1.精神因素：精神緊張是誘發迷走神經反射的重要原因。患者對治療過程不了解，精神緊張、焦慮和恐懼等可以使體內兒茶酚胺釋放，通過刺激β受體導致周圍血管收縮、心肌收縮增強，刺激左室內及頸動脈的壓力感受器，這一代償機制矛盾觸發抑制反射，使迷走神經張力升高，反射性增強迷走神經活性，導致周圍血管擴張和心率減慢。
2.血容量不足：術前食慾降低，限制飲食飲水量、補液過少，術中出汗過多或
失血過多，同時造影劑的滲透性利尿及脫水藥物的應用等均可引起低血容量。血容量不足引起下丘腦視上核和室旁核神經元分泌血管加壓素，導致血管平滑肌收縮，使血管對牽拉刺激敏感，易引起迷走神經反射。
3.疼痛刺激：局部麻醉不充分、拔出鞘管方法不當或壓迫止血用力過大、加壓包紮過緊等均可增加患者疼痛，通過外周感受器傳入中樞神經部位（髓質），血管迷走神經興奮性反射性增強，使血管擴張和心動過緩即血壓下降，導致臨床症狀的發生。
4.空腔臟器的擴張刺激：術後多需制動12～24h，部分患者不習慣於床上排便，易引起尿瀦留；術後進食增加，可致胃腸道突然劇烈擴張，壓力感受器興奮，反射性引起迷走神經興奮，導致迷走神經反射的發生。
四．迷走神經反射的處理：
1.一旦病人發生迷走神經反射，護士要立即通知醫生緊急處理，適量減輕按壓力量，減輕疼痛對病人的刺激。
2.立即建立靜脈通道，
以擴充血容量，維持有效循環血容量；若血壓正常，以心率減慢為主，可給予阿託品0.5~1mg靜脈注射；若血壓減低（收縮壓＜80mmHg），給予多巴胺5~20mg靜脈注射，如不緩解可重複給藥，必要時血壓如持續偏低，可靜脈持續泵入多巴胺維持正常血壓。
3.病人如出現噁心、嘔吐，立即讓病人去枕平臥、頭偏向一側，防止嘔吐物引起嗆咳及窒息的發生，同時給予病人氧氣吸入。
4.持續心電監護，嚴密監測病人的心率、血壓，面色，神志變化。
5.同時積極安慰患者，消除其焦慮心理，消除導致迷走神經反射的其他誘因。
6.術後的護理：介入術後病人需絕對平臥床上，加之使用造影劑需飲大量水促進排洩，病人排便次數頻繁，使病人不適常伴有腰背酸痛，易發生隨意的活動，導致病人局部傷口出血滲血、形成血腫。因此在返回病房後，護士要向病人反覆交待肢體制動的目的，取得病人的理解和配合，從而減少穿刺部位出血。同時護士要密切監測生命體徵，每小時記錄1次、看1次傷口，特別是在病人活動後、小便後更要及時察看傷口，做到傷口不出血或少出血。
7．加強生活護理：病人排便時護士要協助病人，一是有效的幫助病人，二是更可密切觀察穿刺處，一旦有滲血、出血發生，立即採取措施，防止血腫擴大，影響預後。
提問：1.心包填塞的體徵？
答：體徵：呼吸急促、面色蒼白、初始心率減慢或增快（多在90次／分以上），動脈壓下降、體循環靜脈壓升高、心音遙遠(Beck三聯徵），奇脈（吸停脈）、頸靜脈怒張，嚴重者呼吸心跳停止。
2.迷走反射和心包填塞體徵上的區別？
答：簡單的描述是：心包填塞是血壓下降，初始心率減慢或增快（多在90次／分以上）。迷走反射是血壓下降，心率進行性減慢(<50次/min)。