原創 杜華陽 醫學界消化肝病頻道 收錄於話題#影像圖解4個
本期《影像圖解》，帶大家了解結腸CT的相關內容。
先來看一個小故事：
在放射科，我曾遇到過這樣一件讓人為難的事。
患者上午剛做完結腸鏡，鉗取完4塊組織，快速病理提示是結腸癌，臨床醫師馬上聯繫我們希望做結腸CT，因腸道很清潔，不用再次進行腸道準備，我們電話裡拒絕了。
但是臨床醫師直接來放射科，「給個面子，您加個班，直接做了吧！」
不是臣妾不給做，實在是取完病理是結腸CT的絕對禁忌證，臣妾不敢做啊。
在臨床中我們經常遇到便血、腸道息肉篩查、結腸癌等下消化道病變的患者，便潛血實驗、內鏡檢查以及下消化道造影（鋇劑灌腸）等都是常規的檢查方式。
其中，便潛血實驗是最常用的檢查方式，但假陽性率高、無法判斷病變位置；內鏡檢查最為直觀，但不能觀察腸道的整體及腸道外結構；結腸氣鋇雙對比劑檢查是二維圖像，無法顯示與周圍組織關係。
結腸CT是相對來講比較新的檢查方式，用於下消化道病變及結腸癌篩查，有效彌補常規檢查方式的不足，如結腸癌導致腸道狹窄，腸鏡無法通過，臨床醫師又需要了解病變的範圍以評估手術的可行性，此時可通過結腸CT提供更多信息。
通過上面的小故事，想跟大家強調的是，可能我們消化科的同行對結腸CT成像方式、後期重建等了解不充分，這都沒關係；但一定要掌握結腸CT的絕對禁忌證。當我們了解了該檢查的禁忌證，就不會出現像上面這樣的錯誤了。
一、啥是結腸CT？
結腸CT即利用CT採集結腸原始數據，在工作站使用計算機對其進行後處理，重建形成2D、3D圖像，從而發現和診斷結腸病變。結腸CT成像已被證明與結腸鏡檢查的敏感性和特徵性相當，但它仍然只被普遍作為一種預防、篩選結腸癌的經濟有效的檢查。
各種檢查方式各有利弊，為了讓大家更加了解不同檢查方式優缺點，給大家做了一個對比表格，幫助理解記憶：
表1:各種檢查方式對比
二、結腸CT的適應證與禁忌證
■ 適應證
結腸CT的適用人群主要包括結腸癌的篩查以及結腸鏡檢查不成功的的人群，此外，經腸鏡確診為結腸癌需要術前評估的人群也可以選擇結腸CT。
（1）結腸癌篩查：具有發生結直腸癌的危險因素（大於50歲、一級親屬患大腺瘤性息肉或結腸癌、炎性腸病、之前患腺瘤性息肉或結腸癌）；
（2）結腸鏡不成功：各種原因導致結腸鏡檢查不成功的患者，不適合腸鏡檢查（鎮靜藥過敏、心肺功能差、出血素質、患者畏懼焦慮等）；腸腔狹窄或阻塞，腸鏡無法通過；腸憩室病；腸道迂曲；因患者不適腸鏡檢查不成功。
■ 禁忌證
結腸CT檢查的禁忌證主要包括但不僅限於下面幾種情況（絕對禁忌證）：
（1） 急腹症（炎症急性期、穿孔、梗阻等）；
（2） 中毒性巨結腸；
（3） 包含結腸的腹壁疝；活動性出血；
（4） 結腸鏡活檢或治療後兩周內。
需要強調的是，只要有腸道穿孔或出血風險的患者，一律不準行結腸CT成像！
結腸CT導致出血的可能性一般很小，即使出血，一般也是在操作過程中，由於插管比較粗、硬或者是充氣操作不當所致。需要警惕的是，結腸CT所致的腸道穿孔風險，除了上面所述的幾種情況，還需注意以下情形：
（1）老年人≥75歲；
（2）炎性腸病（尤其炎性腸病活動期、潰瘍型結腸炎活動期）；
（3）腸道手術史；
（4）阻塞性病變；
（5）憩室病、腹股溝疝等。
三、結腸CT的腸道準備與檢查
結腸CT成功的關鍵在於腸道清潔、充氣滿意2方面。
腸道清潔應該做到：無糞便、無液體。
充氣滿意應該做到：常規充分擴張、無塌陷，同時小腸無氣體進入。
與結腸鏡、鋇劑灌腸檢查一樣，結腸CT也需要良好的結腸準備。不同的醫院腸道準備要求也不大相同，但都大同小異。如檢查前限制飲食，應用緩瀉劑和（或）鬆弛劑，腸道準備。
具體推薦要求是：
（1）檢查前48小時，進食無渣或少渣飲食（推薦是玉米面糊等）；
（2）檢查前一天晚飯後，口服50%硫酸鎂40～80ml，同時大量飲水（ >1000ml）。
結腸CT的操作注意事項：經肛門插管手動或利用自動CO2機器打入空氣擴張腸管，最好是手動打氣，在打氣過程中可以根據患者耐受情況，選擇打氣的量。由於結腸內打了很多氣體，對比度很難好，結腸成像技術應用低劑量、一次閉氣完成掃描，並進行仰臥位與俯臥位兩次掃描。
四、結腸CT，片子怎麼看？
結腸CT包含2維圖像（橫軸位、冠狀位）以及3維圖像（SSD、VRT、VE）。橫軸位圖像，影像醫師會看到薄層（1mm）、厚層（一般為5mm）；冠狀位圖像（3-4mm）。
臨床醫師拿到的膠片無論是橫軸位，還是冠狀位都是厚層圖像。SSD、VRT、VE圖像影像醫師和臨床醫師看到的都一樣。
下面，以77歲便血的女性患者的結腸CT為例（結腸CT正常），簡單介紹一下每個序列的圖像重點該看什麼。
結腸CT的閱片
軸位：仰臥位及俯臥位，連續層面觀察（軟組織窗、肺窗），對頭足方向走行腸管（直腸、升降結腸、盲腸）內的病變顯示好（上圖分別為近橫結腸、升降結腸、近回盲部、直腸上段軸位圖像）。
冠狀位：左右方向走行腸管（乙狀結腸、橫結腸）內的病變顯示好（上圖分別為顯示橫結腸、升結腸、降結腸、直腸乙狀結腸交界處較好的冠狀位圖像） 。
（上4圖分別為VRT的前後位、左前斜、左後斜、後前位圖像）
（上4圖分別為SSD的前後位、左前斜、左側位、後前位圖像）
SSD、VRT：整體顯示結腸，直觀，不宜診斷細微病變。
（上圖分別為VE和對應的位置）
VE（虛擬內鏡）：順行、逆行結合仰臥位、俯臥位。對腔內隆起病變敏感性高；有盲區，對結腸充氣程度要求較高，對扁平病變或黏膜充血水腫敏感性差。
有的醫院在做結腸CT時，會使用鋇劑，達到空氣鋇劑雙重對比劑效果。後處理重建中，在SSD基礎上，選取特殊透亮重建技術獲得類似於結腸雙對比造影的圖像，觀察腸壁及腸腔內情況。
五、結腸CT如何顯示腸道病變？
下面，通過一個結腸癌在常規CT及結腸CT臨床實例，讓大家更直觀地了解結腸CT是如何顯示腸道病變的。
患者男性，68歲男性，在常規CT平掃的圖像：
上圖，大家仔細看，可以看到乙狀結腸腸腔內軟組織影。而在臨床中，如果腸道佔位較小，腸內容物較多，在工作量較大時，很容易被了臨床醫生忽略。
相同的患者，在結腸CT中，由於進行腸道準備，結腸內打了很多氣體，乙狀結腸佔位清晰，VE圖像可以顯示狹窄的腸腔。
除了對結腸癌顯示較佳外，結腸CT對結腸息肉、結腸憩室、填塞憩室、結腸皺襞、脂肪瘤、結腸氣囊腫症、結腸外壓性改變、內鏡無法發現的同時癌均有良好的顯示。
六、結腸癌篩查，試試結腸CT
結腸CT是診斷結腸疾病尤其是隆起性病變的有效方法，是結直腸癌篩查的一種檢查方法，是對結腸鏡的有益補充。
我們國內關於結腸癌篩查的普及存在很多不足之處。我們可以參考美國癌症協會關於結腸癌篩查的建議，從50歲開始，男性和女性都遵循這下面時間表進行篩查，以發現結腸息肉和/或結腸癌症：
（1） 每5年進行一次靈活的乙狀結腸鏡檢查；或結腸鏡檢查每10年一次，或每5年雙對比鋇灌腸，或每5年進行CT結腸成像（虛擬結腸鏡檢查）；
（2） 每年糞便潛血試驗；
（3） 每年糞便免疫化學試驗；
（4） 每3年進行一次糞便DNA檢測。
此文只是簡單介紹有關結腸CT的相關內容，希望同行們對結腸CT有所了解，尤其是了解結腸CT的禁忌證。不要讓患者或者是影像科醫師覺得開結腸CT檢查的醫師太「業餘」！
本文首發：醫學界消化肝病頻道
本文作者：杜華陽
本文審核：楊衛生 景德鎮市第二人民醫院副主任醫師
原標題：《消化科醫生開出這樣一份結腸CT檢查，影像科直呼不敢做……》
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