【摘要】 指南的主要目的是改善患者的預後，特別是降低復發率和減少慢性疼痛。國際腹股溝疝管理指南（2018）分為3個部分，專家組討論了136項陳述和88項建議。指南的第1部分有15個問題，其中10個問題的中文解讀已在《中華疝和腹壁外科雜誌（電子版）》2018年12（5）期發布，第2部分圍繞成人腹股溝疝的管理討論了第16～21共6個問題，包括：女性腹股溝區域疝、股疝、併發症的預防和治療、疼痛的預防和治療、復發性腹股溝疝以及急診腹股溝區域疝的治療。現本文將對第2部分進行歸納解讀。
Interpretationof international guidelines for groin hernia management: PARTⅡ Wang Ping. Department of Hernia and Abdominal Wall Surgery, AffiliatedHangzhou First People's Hospital, Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310006, China
Correspondingauthor: Wang Ping, Email: sailorwater3@126.com
【Abstract】 The main goalof the guidelines is to improve patients' outcome, specifically to decrease therecurrence rates and reduce chronic pain. 136 statements and 88 recommendationswere discussed by the expert group of this guideline. The part one of thisguideline discusses 15 questions related the management of inguinal hernias inadults. Among them, the Chinese interpretation of the 10 questions in the partone has been published in last volume. The part two of this guideline discuses6 questions, No. 16~No.21. This article summarizes the following key points inthe guideline: (1) Groin hernias in women; (2) Femoral hernias; (3)Complications: prevention and treatment; (4) Pain: prevention and treatment;(5) Recurrent inguinal hernias; (6) Emergency treatment of groin hernia.
表1 指南證據級別
一、女性腹股溝區域疝
男性腹股溝疝（IHs）的發生率是女性的9～12倍，而女性股疝的發生率約為男性的4倍，男性腹股溝疝修補術是女性的8～10倍。在前入路補片或非補片修復術後的再次手術患者中，發現大約有40%是股疝「復發」，可能是初次手術中漏診，也說明女性患股疝的風險幾乎是已知股疝發病率的10倍。女性股疝的高發病率和高復發風險突出了女性腹股溝疝腹膜前探查和修補的必要性。腹腔鏡腹膜前修補可全面觀察整個肌恥骨孔，輕易覆蓋腹股溝疝和股疝的缺損。對經驗豐富的腔鏡術者來說，腹腔鏡疝修補的再手術風險比開放腹膜前修補略低。
在瑞典和丹麥疝登記平臺，36%～39%的股疝需要急診修補手術，而腹股溝疝急診修補僅有5%。約17%的女性腹股溝區域疝需要急診手術（其中17%同時行腸切除），而男性僅有5%。女性股疝擇期修補術後30 d內的死亡風險與正常人群死亡風險相當（0.1%），而女性急診股疝修補後30 d內死亡風險高達3.8%。
指南指出：因為女性股疝易漏診且有較高絞窄風險，所以針對女性腹股溝區域疝，強烈反對等待觀察策略，應及時修補。股疝在女性中更為常見，所以更主張在女性腹股溝區域疝用腹腔鏡腹膜前修補。
證據級別：中級。
推薦級別：更新為強烈推薦。
二、股疝
擇期和急診股疝修補術佔所有腹股溝區域疝修補術的2%～4%。由於股疝嚴重和可能致命的併發症，包括腸絞窄和腸切除的風險高得難以接受，所以對於股疝不鼓勵等待觀察。與擇期修補相比，急診股疝修補時小腸切除的風險更大。
與腹股溝疝修補不同，股疝組織修補仍是擇期和緊急情況下可接受的技術。但丹麥疝資料庫和瑞典疝登記平臺的研究結論是用補片修補後復發率和再次手術率顯著降低。
指南指出：對所有股疝患者，推薦儘早行股疝修補。擇期股疝修補推薦使用補片，如果有相應的技術能力，建議腹腔鏡擇期修補。
證據級別：低級。
推薦級別：更新為強烈推薦。
三、併發症的預防和治療
（一）尿瀦留
腹股溝疝修補術後尿瀦留（POUR）的發生率差異很大，從＜1%到＞20%均有報導，POUR最常見的誘因是全身麻醉或區域麻醉。對不同手術方式的隨機對照研究進行薈萃分析，腹腔鏡和開放手術尿瀦留發生率沒有差異。許多外科醫師常規留置導尿管，並非是循證醫學的實踐。美國泌尿學會症狀評分顯示在不留置導尿的情況下，總體泌尿功能在疝修補術後得到改善。
指南指出：使用全身麻醉下開放和腹腔鏡疝修補相比術後尿瀦留發生率無區別。無證據表明傳統手術和腹腔鏡疝修補術需要常規留置導尿。前列腺手術史和膀胱排空障礙是留置導尿的相對指徵。
證據級別：低級。
指南指出：與腹腔鏡手術相比，局麻下開放前入路手術尿瀦留發生率更低。
證據級別：高級
（二）性功能障礙、睪丸激素功能障礙和缺血性睪丸炎
腹股溝疝手術可能導致損傷神經，神經損傷可引起慢性疼痛，影響性生活。幹擾睪丸循環最初可引起疼痛，隨後出現睪丸萎縮，影響激素生成。輸精管斷裂會阻礙精子的通過。在雙側損傷情況下將導致災難。
缺血性睪丸炎是由精索動脈和/或靜脈的損傷引起。研究發現，當遠端疝囊殘留在原位和復發疝採用腹膜前技術手術時，缺血性睪丸炎的風險分別由0.65%下降至0.03%和2.25%下降至0.97%。不育還可能是由於輸精管損傷引起的，約0.3%的成人和0.8%～2.0%的兒童會發生輸精管損傷。重度補片相關性炎症反應可導致輸精管阻塞。
瑞典疝登記平臺的一項前瞻性問卷調查中，不論是否使用補片修補，是否為雙側疝，與一般人群相比男性不育的風險並沒有增加。在一項回顧性登記研究中，在雙側補片修補的亞組中不育率較縫合修補高，然而風險非常低。兩項研究均得出結論，使用補片疝修補術後不增加不育風險。
指南指出：中到重度性功能障礙的發生率為5%～7%。睪丸功能障礙和不育的發生率＜1%。開放或腹腔鏡手術解剖精索時可能損傷精索動脈或靜脈，引起睪丸缺血或睪丸炎。不同的修補方法和雙側疝修補並不增加損害精子生成和激素產生的長期風險。
證據級別：低級。
（三）血清腫
認為有症狀的血清腫才是術後併發症。腹股溝疝修補術後血清腫形成的發生率在0.5%～2.2%不等。血清腫形成的危險因素：凝血功能障礙、充血性肝病和心功能不全。
兩項研究發現，TAPP和TEP修補大的直疝，翻轉鬆弛的腹橫筋膜並關閉缺損可減少血清腫和血腫發生率。在複雜和大的陰囊疝修補手術中放置引流管可以預防血清腫形成。
大多數血清腫在6～8周內自行消退，由於血清腫穿刺抽吸術後易引發感染，因此認為有症狀的血清腫才需要治療。
指南指出：翻轉並固定鬆弛的腹橫筋膜可有效減少腹腔鏡下大的直疝修補術後血清腫和血腫的發生。因腹股溝疝修補術後症狀明顯的血清腫並不常見，故對原發非複雜性腹股溝疝修補不推薦常規放置引流。
證據級別：低級。
四、疼痛的預防和治療
（一）疼痛預防
腹股溝疝術後慢性疼痛（CPIP）的定義：為術後疼痛持續3個月以上且影響日常活動的持續性中度疼痛。考慮到補片植入的影響，用六個月來定義可能更恰當。
文獻報導CPIP的發生率0.7%～75%，差異如此之大歸結於文獻中所使用的疼痛定義不同。
（二）開放腹股溝疝修補術中的神經處理
一項前瞻性多中心隊列研究，比較開放疝補片修補術中，保留和切除髂腹股溝神經（IIN）、髂腹下神經（IHN）和生殖股神經（GFN）的生殖支（GB）所造成的不同影響。術後6個月中度至重度疼痛的發生率在不辨認神經組為4.7%，主動辨認並保留所有神經組為0%（P=0.02）。另一項更早期的研究比較了McVay修補術中神經忽略（N-I）N與辨認神經（N-R）患者的慢性疼痛，採用四級量表評估（1=無疼痛，2=輕微，3=主要，4=持續或殘疾），隨訪時間為5年，297例N-I中有3.7%出現3或4級症狀，614例所有神經均辨認的患者中有1.6%出現3或4級症狀（P=0.001）。這兩項研究的結論是，術中辨認3條神經的慢性疼痛的發生率顯著降低。
指南指出：術中主動解剖辨認神經可以降低疝修補術後慢性疼痛的發生率。
證據級別：低級。
推薦級別：更新為強烈推薦。
表2 疝修補術後腹股溝區慢性疼痛的危險因素
（三）預防性神經切除
文獻介紹了處理神經的3種不同方法：保留神經、預防性切除神經（腹股溝管內神經段切除）和治療性切除神經（在神經損傷或補片/神經相互的幹擾的情況下）。
2012年的1項meta分析顯示髂腹股溝神經切除和保留術後6和12個月在慢性疼痛評分和麻木上2組間無差異，但髂腹股溝神經切除術後感覺減退發生率升高。2項RCT研究和3項隊列研究比較切除和保留髂腹下神經，提示預防性髂腹下神經切除並無明顯獲益。
一項比較治療性切除神經和常規神經保護的隊列研究，納入研究的包括264例李金斯坦疝修補患者接受「損傷風險」（損傷、牽拉，或受補片幹擾）神經切除手術，另一組161例李金斯坦疝修補患者常規保留神經，得出的結論是在李金斯坦疝修補患者中，治療性切除神經可以降低術後慢性疼痛發生率。
指南指出：不推薦計劃性預防性髂腹股溝神經和/或髂腹下神經切除
證據級別：低級。
推薦級別：弱。
指南指出：當發生醫源性神經損傷或神經幹擾補片放置，推薦治療性切除髂腹股溝神經和/或髂腹下神經。
證據級別：低級。
推薦級別：更新為強烈推薦。
（四）斜疝疝囊的切除
2007年一項隨機對照試驗中，477例李金斯坦修補分為疝囊結紮組或未結紮組，術後30天隨訪期未結紮組術後疼痛發生率明顯的低，而且結紮組的疼痛程度更重。2014年另一項研究將167例李金斯坦斜疝修補患者隨機分為3組：疝囊回納腹腔、疝囊切除並結紮和疝囊切除並頸部縫扎，術後疼痛評分分別為3.04，3.98和4.06，結紮組的疼痛評分顯著升高。瑞典一項註冊登記研究分析48 433例開放腹股溝斜疝修補疝囊的處理方式，疝囊切除並結紮（49.5%）、回納（37.6%）、疝囊橫斷遠端曠置（12.9%），3組術後復發再手術率分別為1.7%、2.7%和1.7%。
指南指出：在斜疝處理中，疝囊回納而不結紮與急性術後疼痛的下降有相關性，但可能增加復發率。斜疝疝囊是否結紮需充分衡量疼痛發生率和復發率升高之間的利弊。
證據級別：中級。
（五）腹股溝疝修補術後慢性疼痛的治療
慢性疼痛是腹股溝疝修補術後的一個嚴重併發症，會導致殘疾、工作能力和生活質量的下降。儘管疼痛治療方案眾多，由於缺乏循證醫學數據，專家意見在決策中起著至關重要的作用。
有證據表明急性術後疼痛是發展為慢性疼痛的危險因素，術後早期適當的疼痛處理對降低發生慢性疼痛的風險至關重要。從治療的角度看，術後即出現嚴重的神經病理性疼痛，可考慮再次手術切除神經。
指南指出：術後早期劇烈疼痛可能由神經或血管損傷引起，建議術後當日儘早再次手術處理。
證據級別：極低級。
推薦級別：弱。
根據2011年發布的CPIP預防和治療國際指南和最近德爾菲法達成的CPIP治療流程共識，結合近期發表的一些文章，所有研究中均建議以藥物和神經阻滯等微創治療措施開始，循序漸進的多學科診療流程。在觀察6個月後，且其他治療方法沒有明顯療效時，神經切除術似乎是合理的。強調CPIP治療方案的複雜性和個體化的需要。
指南指出：建議由多學科團隊（MDT）來處理慢性疼痛患者。藥物治療、介入治療（包括診斷性和治療性神經阻滯）應持續至少3個月（疝修補術後至少6個月）。
證據級別：低級。
推薦級別：弱。
指南指出：沒有足夠的依據證實診斷性和治療性神經阻滯在腹股溝疝術後慢性疼痛處理中的價值。但在臨床工作中，神經阻滯在腹股溝疝術後慢性疼痛的處理中較為實用。
證據級別：低級。
指南指出：脈衝射頻消融可能是腹股溝疝術後慢性疼痛有效方法。早期研究發現背根神經節的神經調節治療可能是腹股溝區域慢性神經病理性疼痛治療的有效方法。
證據級別：極低級。
如果是補片引起的神經傷害性疼痛，可以考慮取出補片。疼痛機制是鄰近結構（如精索）受壓和周圍炎症補片皺縮和纖維化，然而一些患者兼有神經傷害性和神經病理性的疼痛。因此，單純取出補片而沒有切除神經的手術效果是難以體現的。
指南指出：沒有足夠證據支持單純補片取出而不切除神經對CPIP有效。
證據級別：極低級。
關於腹股溝疝修補術後慢性神經病理性疼痛（術後＞3個月），多數報告顯示三神經切除療效較好，而選擇性單神經或雙神經切除療效較差。選擇適合神經切除術的患者比選擇神經切除術術式本身可能更重要。
指南指出：對於開放腹股溝疝術後慢性神經病理性疼痛，開放或腹腔鏡腹膜前神經切除術均可達到可接受的效果。
證據級別：極低級。
指南指出：根據初次修補方式和症狀的不同，選擇個體化的神經切除術式，可考慮同時取出補片，選擇性神經切除或三神經切除術最好由手術醫師決定。
證據級別：低級。
推薦級別：弱。
五、復發性腹股溝疝
全世界每年約有2000萬例腹股溝疝手術，該人群中的復發率高達15%。在首用補片35年後和首例腹腔鏡疝修補術25年後，與開放組織修補術相比，在世界範圍內復發率並未持續下降。首先要把復發認為是一種併發症而不是一種必然的結果。
2014年丹麥一項長期研究中，李金斯坦術後的再次手術率為2.4%，而腹腔鏡手術後為3.3%。在澳大利亞，腹股溝疝修補術後的復發率估計為7.9%，這令人失望，因為2014年澳大利亞51%的腹股溝疝是腹腔鏡修補，而2000年是20%。
儘管如此，在高度專業化的疝中心，長期復發率已降至1%。研究發現，前入路修補後復發性腹股溝疝用腹腔鏡修補的復發率已接近原發性疝修補的復發率，這有力地支持了疝手術需專業化的觀點。
（一）開放修補復發性腹股溝疝
如果前次是組織修補，前入路或後入路開放或腔鏡方法均可用於復發疝修補。如果前次是補片修補，那麼應該是經之前未乾擾的入路。研究發現復發性腹股溝疝中9%發生股疝，因此，再次手術探查必須包括股環區域。
由於開放性復發疝修補的併發症（包括睪丸萎縮和/或神經卡壓和損傷）高於初次修補，建議由疝專科醫師進行手術。
指南指出：前入路組織修補或李金斯坦術後復發疝可選擇開放腹膜前修補，要避開前次手術的疤痕組織。
證據級別：低級。
（二）前入路修補術後復發的手術選擇
2014年的一項薈萃分析了6項隨機對照試驗和5項其他研究的結果，比較了腹腔鏡與開放手術治療復發性腹股溝疝。對1 311名患者的分析表明，腹腔鏡疼痛與傷口感染發生率較低。在高度專科化的疝中心，復發率低於2%。一項針對8 000多例患者的研究發現，原發性和復發性疝修補術的復發率幾乎相同，為1.1%。2016年的一項研究提供了強有力的證據，證明前入路修補術後復發疝行腹腔鏡修補（TEP或TAPP）療效最佳，同時降低慢性疼痛的發生率，並早期恢復日常工作。
指南指出：前入路組織修補或李金斯坦術後復發疝推薦使用腹腔鏡手術。
證據級別：中級。
推薦級別：更新為強烈推薦。
（三）TEP / TAPP術後復發的手術選擇
指南指出：後入路修補術後復發，推薦前入路修補。
證據級別：中級。
推薦級別：更新為強烈推薦。
（四）前入路和後入路修補（腹腔鏡或開放腹膜前）術後復發的手術選擇
指南指出：有經驗的疝專家應該能完成前入路和後入路方法來修補復發疝。手術方式根據患者情況和醫師特長來選擇。
證據級別：中級。
推薦級別：更新為強烈推薦。
六、急診腹股溝區域疝的治療
（一）增加成人腹股溝區域疝嵌頓/絞窄發生率和死亡率的危險因素
指南指出：增加嵌頓/絞窄發生率和死亡率的危險因素包括：年齡＞65歲，ASA分級較高，嵌頓症狀持續時間較長，肥胖，需要行腸切除，復發疝，股疝（尤其右側），女性，既往有抗凝史，伴有腸梗阻症狀。
證據級別：低級。
（二）成人嵌頓性/絞窄性腹股溝區域疝是否需要急診手術修補？
指南指出：只要術前準備完善並具備相應的手術條件，對急診嵌頓性/絞窄性腹股區域疝建議行急診手術。
證據級別：低級。
推薦級別：強烈推薦。
（三）急性嵌頓性/絞窄性腹股溝區域疝的最佳手術方式
指南指出：對成人急診嵌頓性/絞窄性腹股溝區域疝的最佳手術方式尚未統一，應根據情況選擇。
證據級別：低級。
推薦級別：弱。
（四）對無腸絞窄或未行腸切除（即清潔術野）的腸嵌頓患者，是否推薦補片修補？如果推薦，用何種補片？
指南指出：對於清潔術野的急診腹股溝疝手術類似於擇期清潔疝手術，建議用補片修補。
證據級別：低級。
推薦級別：弱。
所有研究中都是選用聚丙烯補片修補。對於可吸收補片或生物補片目前還尚未有研究資料。
（五）對腸絞窄和/或同時行腸切除（清潔-汙染術野）的患者，如用補片修補，應採用何種補片？
指南指出：對於清潔或清潔-汙染術野的急診嵌頓腹股溝區域疝，如需補片修補，建議用單股大網孔聚丙烯補片。
證據級別：低級。
推薦級別：弱。
（六）對絞窄性腸梗阻、腸穿孔導致腹膜炎或因網膜壞死而導致膿腫（汙染-感染術野）而情況穩定的患者，應如何選擇補片？
指南指出：對於汙染術野的急診腹股溝區域疝手術不建議使用補片。
證據級別：低級。
推薦級別：弱。
（七）成人急性腹股溝區域嵌頓性/絞窄性疝是否需要接受抗生素預防或治療？
指南指出：急診疝手術中及手術後建議預防性靜脈使用抗生素，使用時間取決於術野汙染的程度。
證據級別：低級。
推薦級別：更新為強烈推薦。
（八）對於成人急性嵌頓性/絞窄性腹股溝區域疝，在評估腸管活力前就自行回納時，疝囊鏡是否能降低併發症和死亡率？前入路手術時是否用腹腔鏡檢查腸管活力？
指南指出：如果術者對腸管活力有懷疑，建議直視下檢查腸管。至於是選擇腹股溝區探查切口、疝囊鏡、腹腔鏡還是剖腹探查，應該根據手術入路、術者經驗和醫療條件而決定。
證據級別：低級。
王平.2018年國際腹股溝疝指南解讀：成人腹股溝疝管理（二）[J/CD]. 中華疝和腹壁外科雜誌（電子版），2018，12（6）：401-405.
收稿日期：2018-11-06）
（本文編輯：李曉霞）