【文/觀察者網專欄作者 石豪】
2020年6月1日，四川航空8633航班風擋爆裂脫落事件調查報告正式發布。
自2018年5月14日事故發生，到最終版本調查報告上線，經歷了整整兩年。
這份報告裡說了什麼，兩年前那個驚魂時刻到底發生了什麼？筆者帶各位朋友一起看一看。
事件還原——萬米高空千鈞一髮
首先，可能與大多數朋友在聽到「風擋破裂」後的第一反應不同，8633航班的風擋不是只有風擋玻璃破碎，而是連著風擋外框整體脫落。
風擋脫落後的A319客機 | 圖片來源：事故調查報告SWCAAC-SIR-2018-1
執飛川航8633航班的B-6419號飛機是空中巴士A319客機，屬於A320大系列，其採用的風擋由法國聖戈班集團公司敘利工廠（SGS）製造，由兩層8毫米化學鋼化玻璃，聚氨酯層、聚乙烯層和外層的物理鋼化玻璃構成。其中內部兩層8毫米玻璃起結構承力作用，能夠抵抗冰雹和飛鳥撞擊；外層玻璃不承力，內側敷設透明加溫膜，防止風擋起霧結冰。
A320系列飛機風擋結構 | 圖片來源：事故調查報告SWCAAC-SIR-2018-1
在8633航班事故中，飛機右側風擋的兩層8毫米承力玻璃在5秒內相繼破裂，僅剩的外層鋼化玻璃根本無法承受艙內外巨大的氣壓差，最終在35秒後破裂，風擋整體迅速從安裝框脫落並飛出。
這是所有飛行員都不願意面對的糟糕情況。
風擋飛出後，駕駛艙暴露在萬米高空的低溫缺氧環境中，而從風擋飛出到平安降落，劉傳建機長全程沒有戴上氧氣面罩。
不是因為不想，而是劉機長根本夠不到。
與大多數空中巴士飛機一樣，A319的機長氧氣面罩在座椅的左後側，在風擋脫落、飛行員系好肩帶、左手握住操縱杆的情況下，僅靠右手是根本不可能摸到氧氣面罩的。
機長位系肩帶操縱側杆時取用氧氣面罩示意圖 （黃圈為氧氣面罩位置，由筆者添加）|圖片來源：事故調查報告SWCAAC-SIR-2018-1
由於風擋脫落時，副駕駛吳詩翼幾乎被吹出機艙，他的身體碰到了副駕駛一側的操縱杆，導致飛機突然下俯，並劇烈向右滾轉，因此機長立即接手控制，用左手牢牢握住了機長側操縱杆——在副駕駛被強風吹得抬不起頭，無法駕駛的情況下，機長手中的操縱杆就成為了全機的生命線。
從07:07:45到07:27:39，劉傳建機長在10000英尺的高空缺氧環境中，在無法佩戴氧氣面罩的情況下，足足堅持了19分54秒。
風擋飛出後，駕駛臺右側的130VU控制面板整體飛出，飛控組件FCU翹起：
翹起的FCU面板和缺失的130VU面板 | 圖片來源：事故調查報告SWCAAC-SIR-2018-1
同時，飛機出現了大量故障顯示：直流匯流條（DC BUS）斷電、自動剎車失效、飛行指引2斷開、三塊擾流板失效等問題，這些關鍵系統的故障直接威脅飛機的著陸安全，進一步增大了劉傳建機長的控制難度，也導致他必須全程把握操縱杆。
著陸後的地面檢查證實，機身表面，特別是風擋脫落的右側，存在大量劃痕和點狀凹坑。
機身受損區域 | 圖片來源：事故調查報告SWCAAC-SIR-2018-1
然而，這並不是系統故障的原因。對駕駛艙的檢查發現，副駕駛座位後面的120VU面板受損，上面有17個跳開關彈出。
120VU面板在駕駛艙內的位置 | 圖片來源：Airbus（為方便閱讀筆者進行了顯著標示）
120VU面板的損傷位置與駕駛艙門打開的位置是對應的，也就是說，風擋飛出後，駕駛艙門在氣流推動下猛然打開，高速撞擊到120VU面板，導致上面的跳開關發生「機械性」彈出——被門撞開的。
可以這樣說，風擋爆裂並整體脫落，產生了一系列難以預知的嚴重後果，對8633航班機組和旅客的生命安全產生了極大的威脅，如果沒有英雄機長，沒有英雄機組，後果真的不敢想像。
但是，風擋的結構玻璃為什麼會爆裂呢？
最終結論——全產業鏈的重大隱患
根據調查報告，風擋結構玻璃破裂最大可能原因是遭遇了局部高溫，而產生高溫的原因是外部水汽滲入風擋內部空腔並存留，與電加溫相關的導線被長期浸泡導致絕緣性降低，最終在風擋左下部拐角處的潮溼環境中產生了持續電弧放電，大量放熱。
風擋結構內水汽存留空腔 | 圖片來源：事故調查報告SWCAAC-SIR-2018-1
這暴露出了空中巴士飛機在設計與製造方面的一系列問題：
風擋生產中，兩層結構玻璃均採用鋁膠帶包邊，但包邊內存在空腔，如果氣象封嚴和氣密封嚴發生破損，水汽可能在空腔內流動和聚集，為導線浸泡腐蝕和產生電弧創造環境。
風擋電加溫計算機（WHC）能夠對風擋加溫系統的電流電壓進行實時監控，但是系統對於正常工作電流範圍內的潮溼環境電弧無法監測，只能放任電弧加熱玻璃。
可怕的是，這些問題可能已經發生了多年。
2009年到2010年，我國有三架A320客機出現過風擋嚴重高溫，產生了冒煙和焦糊味等情況，風擋電加溫接線盒出現電弧。空客對此的應對是於2013年10月28日發布了一份服務公告。
而從1997年12月到2009年11月，空客A320/A330/A340共發生過6起風擋雙層結構玻璃破裂事件，電弧放電產生的局部過熱是主要肇因之一，其中兩起事故更是直接發現了水汽入侵證據。
風擋製造商SGS在2018年8月到2019年5月對返修的A320系列風擋進行檢查，結果是298塊風擋中有31塊存在水汽侵入接線盒的情況。
而對風擋的絕緣性進行抽樣檢測發現，不同風擋的絕緣性差異較大，且毫無規律可尋。在四川航空A320機隊的測試中，風擋絕緣電阻最小13兆歐，最大1550兆歐，差了兩個數量級。SGS對於9塊返修風擋進行絕緣耐壓測試，其中一塊直接被擊穿。
空中巴士公司沒有風擋絕緣性測試的標準方法。
你以為這就是全部？
風擋飛出時，由於機艙氣壓差極大，駕駛艙門的電磁鎖按照CDLS（駕駛艙門系統控制器）指令自動斷電解鎖，並被氣流猛然衝開。
這種設計本意是為了確保在破裂減壓時飛機結構不被損壞，但在8633航班的案例中，卻導致了副駕駛身後120VU面板上17個跳開關被「撞開」，飛機功能嚴重受損。
空客公司從A320開始，拋棄了傳統的中置駕駛杆，大膽採用了側杆操縱，這種先進的設計卻在這樣一個緊急場合導致機長的左手不能離開側杆，也就不能轉身拿出氧氣面罩。
風擋飛出，駕駛艙減壓，副駕駛險些被吸出艙外並碰到駕駛杆，飛機自動駕駛斷開並開始俯衝滾轉，機長馬上接手穩定飛機；
駕駛艙門被衝開，17個跳開關意外斷開，飛機功能受損，機長必須保持手動飛行，緊握側杆，無法戴氧氣面罩；
副駕駛直接受到迎面高速氣流衝擊，同時地處高海拔山區，機長不能像正常程序一樣高速下降到10000英尺，導致缺氧時間大幅度延長……
各種不利因素一環一環交織在一起，導致空客引以為豪的安全體系在2018年5月14日的萬米高空失效了。
滄海橫流方顯英雄本色，系統失效時能夠依靠的只有英雄機長。
但航空安全必須是建立在系統上的，不能依靠英雄的神勇表現，空中巴士公司就沒有考慮過風擋飛出會產生什麼後果嗎？
這也是整件事情裡最細思極恐，被明確寫入調查報告的：
「在A319飛機取證時，JAR25修正案11的ACJ25.775(d)未明確要求考慮風擋加溫系統失效對風擋結構完整的影響，A319飛機風擋結構符合性驗證時未考慮。」
從空中巴士公司，到歐洲航空安全局EASA，在對A319飛機進行適航性審定時完全沒有考慮過這些，適航認定文件也沒有明確要求。
根子在這呢。
A319客機 | 圖片來源：AVIONEWS
中國民航——積極有為的安全調查
通過前文描述，我們能夠很清楚地看到，對於8633航班事故，中國民航進行了極為紮實細緻的調查。公開版本的調查報告，由長達131頁的正文和14份試驗報告構成，調查組不僅調查了大量歷史數據，還聯合公安部消防局天津火災物證鑑定中心等國內外機構對物證進行了嚴格的鑑定，甚至對風擋飛出也進行了復現試驗。
最終，針對在8633航班上發生的系統失效，我國也給出了詳盡的安全建議：對空中巴士公司，建議其對風擋的設計、製造、故障探測等方面進行大量改進，並研究對駕駛艙門撞擊跳開關面板的影響。對於歐洲航空安全局，建議對適航標準進行改進。對於中國民航局和航空公司，也提出了針對性的危機處置建議。
這是中國民航耗時最長的事故調查之一，其最終調查報告的有效性甚至超越了國外許多機毀人亡的重大空難。
找到系統漏洞，永遠是最重要的。
中國是民航大國，中國民航的安全性在國際上享有盛譽，這與高水平的機組成員和嚴格的安全規定密不可分。
因此，在中國民航安全系統中，我們更多看到的是對小型通用航空日常事故的調查報告，類似8633航班的嚴重事故徵候並不常見。
居安當思危。
筆者和許多朋友都喜歡看《空中浩劫》，裡面最為人熟知的當屬NTSB——美國國家運輸安全委員會。
只要涉及美國製造的客機出了事故，或者裝配美國發動機的客機出了事故，甚至機上有美國公民，NTSB都會如期「上線」，進行安全調查。
除了早期美國航空安全狀況確實堪憂以外，這背後折射出的是美國航空產品行銷全球的盛況。
電視節目《空中浩劫》 | 圖片來源：Discovery頻道
隨著國產大飛機的投入使用，我們自己的航空安全調查機構也要做好充足的準備，必須積極有為，主動出擊。
這絕不是說「國產大飛機不安全」，而是中國民航走出去必然要邁出的一步——就像美國NTSB、法國BEA一樣。
在737max連環墜機事故中，波音敢於在發現問題的情況下繼續「小修小補」，糊弄世界，無非就是仗著美國在適航性認證和事故調查領域的壟斷地位和強大話語權。直到中國民航壯士斷腕，在全球率先停飛737max，這種情況才出現了些許鬆動。
事實一再證明，只有建設一支精幹的航空安全調查隊伍，建立一個強大的航空安全調查體系，我們才能不受制於人，不聽命於人，在事故調查中客觀公正地發出中國聲音，為世界航空安全貢獻力量。
讀過8633航班的調查報告後，筆者深信，這關鍵的一步，中國民航已經邁了出去。