兒童使用阿奇黴素，該注意些什麼？
日前，我們公眾號發布的《12歲兒童服用阿奇黴素死亡！這5類藥易誘發室速，須牢記！》，收到了許多讀者的留言，在此集中簡單回答，希望能解答家長們的一些疑惑。
1、如何能確定患兒是吃阿奇黴素引起的死亡而不是疾病本身誘發的心律失常呢？
根據目前的網絡流傳文本，由於信息有限，難以確定患兒的死因。
基於目前的薈萃分析研究，提示阿奇黴素升高了QT間期延長的風險[1]。而例子中的患兒屬於高風險人群，有一定的相關可能，值得警醒。
2、哪類兒童使用阿奇黴素後出現這種多發性室性心律失常更多見呢？靜脈使用和口服有沒有什麼顯著差異？
目前兒童出現的相關報導不多[2]，只能根據現有的成人為主（且其中老年人高風險）的研究總結，並結合說明書與相關專家建議[3-5]，兒童高風險的情況包括：
患有心臟病（或患過川崎病等可能影響心血管的疾病）；
已知有QT間期延長、尖端扭轉型室性心動過速病史、先天性QT間期延長症候群、緩慢性心律失常或失代償性心力衰竭；
處於致心律失常狀態，如未糾正的低鉀血症或低鎂血症、心率低於正常水平（有臨床意義的心動過緩）；
正在接受IA型抗心律失常藥物（奎尼丁、普魯卡因胺）和Ⅲ型抗心律失常藥物（多非利特、胺碘酮、索他洛爾）；
正在使用已知可延長QT間期的藥物，如抗精神病藥物、抗抑鬱藥物（或ADHD患兒使用的一些藥物）和氟喹諾酮類抗菌藥物等（XX沙星，兒童一般情況不用）。
阿奇黴素靜脈和口服引發室上性心動過速的差異尚不明確，某些研究僅包括了口服治療的人群[5]。但是，靜脈給藥造成過敏性休克、輸注相關不良反應更多，因此如果孩子能口服一般不推薦靜脈注射阿奇黴素。兒童首次靜脈使用阿奇黴素時應密切觀察。且說明書顯示，阿奇黴素注射劑在16歲以下兒童的安全性尚不明確。
3、太嚇人了！那怎麼預防呢？
由於阿奇黴素造成兒童Q-T間期延長較為不常見，對風險的認知隨時間和更新的研究不斷變化。如果家長有疑問，可以及時向醫生、藥師諮詢。
目前家長能做的預防事項有：
就診時或孩子住院時都應該告知醫生您孩子對何種藥物、食物過敏；
如果您孩子過去有心臟方面的疾病，如先天性心臟病、川崎病，或者體檢的心電圖有過異常等，就診時一定要告訴醫生；
告知醫生孩子正在服用的所有其他藥物；
當不同科開具了多種藥物，應向醫生和藥師諮詢是否有相互作用；
仔細閱讀藥品的包裝盒及說明書。當對藥有疑問，及時向醫生或藥師提出諮詢。
4、前幾天小女兒支氣管炎，用了5天阿奇黴素輸液，用藥期間一直有心跳加速的反應，不知道是不是文中的這個原因，我需要帶孩子做心臟的進一步檢查嗎？
輸液時的反應與輸液的滴速等各方面原因有關。
但如果是整個5天中，不掛水的時候還有這種心跳加速的感覺，建議您有空時帶孩子就診，對心臟情況做進一步檢查，並且以後醫生處方時務必請您告知這次使用阿奇黴素的情況。
5、阿奇黴素兒科使用很多啊，媽媽們最關心的，是怎麼判斷自己的寶寶適不適合使用阿奇黴素，文中使用5天以後才出現症狀更令人擔心，是5天使用過量了嗎？
家長們一定要注意，當醫生給孩子處方阿奇黴素時，如果您的孩子曾經有心臟方面的疾病，如先天性心臟病、川崎病；或者體檢的心電圖有過異常；或者曾經在使用阿奇黴素時有過不舒服的情況；或正在使用任何其他藥物，都要和醫生提出來，寶寶是否能使用阿奇黴素，還是需要醫生來評估；某些情形可能還需要先做心電圖。
根據微信上流傳的診治信息，12歲男孩用4天後出現情況，由於目前的信息，看不到體重和具體劑量，筆者無法判斷是否屬於過量。但是藥物導致室上性心動過速並非是過量才有，對於高風險人群，即便是正常劑量，也還是有較高的風險。
6、現在還有好多醫生給小孩用利巴韋林顆粒，這個和利巴韋林針劑有什麼區別嗎？
顆粒如果使用的量正確，相比利巴韋林針劑，理論上更安全；但對於很多兒童常見病毒感染，利巴韋林是無效的。
7、紅黴素軟膏也會（出現心率失常的副作用）嗎？
基本不會。塗紅黴素軟膏屬於局部應用，紅黴素吸收進入體內的比例很低，而且紅黴素在身體裡消除較快，影響可以忽略。
8、孩子青黴素、頭孢地尼過敏，用藥範圍很窄，那還可以用什麼抗菌藥物呢？
這位家長的擔憂不無道理，頭孢菌素類有交叉過敏的可能。
首先，如果不用頭孢菌素類和青黴素類，兒童常規使用的抗菌藥幾乎就主要剩下大環內酯類，還有如克林黴素、磺胺類等，具體應根據孩子疾病情況選擇。阿奇黴素的確存在這樣的心臟風險警告，然而在某些適宜選用大環內酯類藥物的疾病中，孩子經醫生評估後是可以選用的。
另一方面，頭孢菌素類內之間也並非全都會交叉過敏。可以經醫生評估後在醫院密切觀察下，使用其他的頭孢菌素類藥物，比如頭孢克洛、頭孢XX……
青黴素皮試可能會有假陽性，如您孩子距離青黴素皮試過去很久，或者確需使用青黴素類藥物（例如阿莫西林等），經醫生評估後在醫院密切觀察下，考慮使用。
對於嚴重感染，住院後在密切觀察下，視情況可選用碳青黴烯類或糖肽類，甚至會不得不使用一般兒童禁用、慎用的藥物，例如氟喹諾酮類、四環素類、氨基糖苷類等。
最後，相信家長們已經了解了，很多時候兒童的上呼吸道感染為病毒所致，不需要使用抗菌藥物。在確實應該用抗菌藥物的時候，如明確細菌感染或者高度疑似細菌感染且危險的時候，才使用抗菌藥物。
9、不用阿奇黴素那用什麼呢？
對於不同疾病，選擇不同。對兒童中耳炎，首選口服阿莫西林，也可使用第二或第三代頭孢菌素[6]，在青黴素及頭孢菌素過敏時可考慮選用磺胺甲噁唑等。
10、支原體引起的上呼吸道感染還能用什麼藥？
上呼吸道感染，如明確病原為支原體且確實需要治療的，除大環內酯類（阿奇黴素、紅黴素、克拉黴素、乙醯麥迪黴素、交沙黴素等），基於患兒病情，醫生可評估權衡利弊後選擇治療方案，抗菌藥還可選擇氟喹諾酮類（例如莫西沙星）、四環素類（例如米諾環素）等。
參考信息：
[1] Cheng Y, Nie X, Chen X, et al. The Role of Macrolide Antibiotics in Increasing Cardiovascular Risk[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2015, 66(20): 2173-2184.
[2] Espadas D, Castillo S, Moreno M, et al. Lack of effect of azithromycin on QT interval in children: a cohort study[J]. Archives of Disease in Childhood, 2016, 101(11): 1079-1079.
[3] 張曉蘭.阿奇黴素可致嚴重心律失常[J].藥物不良反應雜誌,2013,15(2):82.
[4] 周鵬翔,周薇,王曉玲,張相林,徐保平,童笑梅,申昆玲,翟所迪.《兒科阿奇黴素注射使用的快速建議指南》解讀[J].臨床藥物治療雜誌,2019,17(7):39-45.
[5] Svanstrom H, Pasternak B, Hviid A, et al. Use of azithromycin and death from cardiovascular causes.[J]. The New England Journal of Medicine, 2013, 368(18): 1704-1712.
[6] 中國醫師協會兒科醫師分會兒童耳鼻咽喉專業委員會. 兒童急性中耳炎診療——臨床實踐指南(2015年制定)[J]. 中國實用兒科雜誌, 2016,31(2):81-84.
本文首發：醫學界兒科頻道
本文作者：居居
責任編輯：李小榮