一個人的命運啊，當然要靠自我奮鬥，但也要考慮到歷史的進程。
（本文首發於微信公眾號：八點健聞）
羅鶴終於在2020年畢業了，儘管本博連讀學了8年醫學，他卻沒有選擇從醫，而是進入一家外資醫學影像公司。
剛入職一周，聊起新啟的公司人生活，他語調歡快，「非常開心、每天可以準點下班，待遇太好了！」如果按照從醫的路線，畢業之後的他應該在醫院接受規培（住院醫師規範化培訓，為期2-3年），每月的收入還不到現在的一半。
8年前，羅鶴以很高的高考分數，報了上海這所大學醫學院的八年制，不止他們學校，當時八年制醫學生的錄取分數，在各醫學院校都位居各專業的前列，招收了最優秀的一批高中生。
八年制順應了中國醫療人才層次提升的大趨勢，也確實參與到了歷史的進程，做出了很大貢獻。2002年時，中國146萬多執業醫師中，大專、中專及以下學歷的超過60%，有博士學歷的0.6%，不超過9000人。而2001年後開設八年制醫學專業的14所高校，至今12屆畢業生大約1萬多人，已經超過2002年之前的博士數量。
羅鶴入學時，還是八年制的榮光時刻，最初兩三屆畢業生剛剛開始工作，「科室裡來一個八年制，主任兩眼都放光」，一位醫生這樣形容當時的情形。
羅鶴和他的同學，大多看中可以提前3年獲得博士學位。對於未來懵懵懂懂，以為學醫就是在臨床上治病救人，高分入學的八年制畢業生將來在大城市的三甲醫院謀得職位肯定不成問題。
然而，情勢變得很快。科研能力在醫生的評價體系中佔的權重越來越高。曾經的優勢——提前三年拿博士——轉而成為劣勢，少了三年的科研訓練，「八年制的博士真不如5+3+3的科研型博士受待見」，羅鶴感慨，這也是他放棄從醫的重要原因。
曾經讓主任「兩眼放光」的學長、學姐們，因為缺少科研成果，晉升時受到限制，有的甚至可能成為「萬年主治」。
而到了今年，那些沒有像羅鶴一樣逃離的畢業生找工作時，甚至連被「兩眼放光」的機會都沒有了。
△ 2020年6月30日，北京協和醫學院幾位學生參加畢業典禮。來源：人民視覺。
入學之時：感受最後的榮光
羅鶴入學的2012年，是八年制在全國推廣的第12年。
從國際上來看，美國作為醫學最發達的國家，其醫學教育只在研究生階段開設，學生需要讀完四年任意專業的本科，才能繼續學醫。臨床醫生需要念四年醫學博士，獲取MD(Doctor of Medicine)學位。學術型醫生在MD的基礎上，還需要讀4-5年的PhD(Doctor of Philosophy)。畢業之後，均需經過一定年限的住院醫師規範化培訓。
中國最早踐行八年制的是北京協和醫學院。1917年，在美國洛克菲勒基金會的資助下，參照美國約翰霍普金斯大學醫學院，北京協和醫學院成立，自開辦起，其臨床醫學專業就只有八年制這一種學制。
早年的協和醫學院培養出了一批醫學泰鬥級人物，包括人稱協和內、外、婦、兒科「四大天王」的張孝騫、黃家駟、林巧稚、諸福棠。協和畢業的醫學大家幾乎佔據了中國現代醫學史的半壁江山。
2001年，原衛生部和教育部聯合頒發了《中國醫學教育改革和發展綱要》，明確提出逐步發展長學制。同年，北京大學醫學部開設八年制專業，此後擴展到14所高校。
此時，中國醫生數量已經不少，但執業醫師中，大專及以下學歷佔大多數，醫療服務的質量仍需有較大提升。當時的媒體報導過一個細節，幾位參加醫師資格臨床實踐內容考試的醫生，穿手術衣時，將繫繩的部位穿在前面，而並非像正規的手術大夫那樣在背後系好。監考人員問為什麼?答曰：從來都是這樣做的。
順應人才層次提升的需要，再加上那幾年，正好是中國公立醫院開始擴張的時點，八年制醫學生成為「香餑餑」。
同樣是2012年入學的林奇，大一開始就能感受到學校對八年制的資源傾斜，比如八年制醫學生享有更多的導師資源，他們選擇導師時不佔用其指導名額。而短短八年就能獲得博士學位，這也讓身邊其他學制的醫學生感到羨慕。
此後的八年是這樣度過的：前四年像是高中延續版，每天和同班同學一起上課，第五年是臨床實習，其後兩年在醫學院附屬醫院的不同科室間臨床輪轉見習，最後一年用來做科研和寫畢業論文。
羅鶴的前四年也是一樣，通識教育和基礎醫學教育為他打下了臨床知識基礎，他最喜歡聽老師在課堂上講解如何解決疑難病例，治好一個病人讓他覺得有成就感和價值感，他也將成為一個醫術好的醫生奉為圭臬。
此時的他們都沒有意識到，在他們入學以前，外面的世界已經在發生變化，而這個變化將決定他們的未來。
最後三年：才發現世界早就變了
2010年前後，科研成果在醫院的評價體系中變得越來越重要。背後的邏輯是，對臨床醫生的臨床水平做出評價是困難的，而科研層面包括發表文章數量、累計影響因子、被引用次數、獲得的基金層次和額度等是比較容易量化評價的。伴隨著各式各樣的醫院排名，可量化的科研成果更是成了一個指揮棒。
此後進入醫院，學歷門檻水漲船高，一些大城市的三甲醫院幾乎都把博士學位作為了硬性標準。
這也與人才層次的提高有關，醫學博士不再稀缺，於是，八年制學生的認可度逐年降低， 「我所在的復旦某醫院的王牌科室由於過往八年制學生表現不佳，已經不再招收八年制研究生」，一位醫生在微信公眾號《小張聊科研》中這樣記錄。
直到大學第六年，林奇終於認清了現實，發表一篇滿足畢業要求的論文，「只能畢業，不能就業」。他開始感到焦慮，這種焦慮一直伴隨著餘後三年。
那一年他選了導師並開始為期兩年的臨床輪轉，導師是一位專業領域的大拿，也是一家三甲醫院的科室主任。科室裡除了像他這樣的八年制學生外，還有一些五年本科、三年碩士、三年博士一路念上來的學生。這批學生比他年長三歲，有更多的臨床和科研經驗。
而畢業之時，林奇需要和他們同臺競爭，爭取留在科室規培、留在醫院工作的機會。「同樣是博士，沒有人會管你是臨床型博士(MD)還是科研型博士(PhD)，都會拿同一套標準來要求你，也就是發表的文章。」
在各科室輪轉見習的過程中，林奇遇到過臨床能力極強但因沒有科研成果而無法升職稱的「萬年老主治」（主治醫生），也遇到過早期臨床能力一般、專注科研，其後平步青雲的副主任、主任醫師。
前輩的經驗點醒了他——臨床能力是可以靠經驗提升的，而科研必須趁年輕獲得成果，基礎醫學試驗也只有在正式工作之前才可能有比較集中和連續的時間進行。
林奇開始能夠客觀地認知自己的學制：八年制唯一的優勢是年限短，而這個優勢的另一面也是劣勢，在現有對於醫院和醫生重科研甚至唯SCI論的評價體系中，與其他博士相比，因為科研時間被壓縮，八年制醫學生手頭的文章數量和質量都沒有競爭力。進入醫院後，有高分（影響因子）文章的醫生，更容易申請到國自然課題，從而更有升職的優勢。
2020年1月發表的一篇《臨床醫學專業八年制學生就業狀況和工作滿意度調查》顯示，八年制畢業生就業滿意度較低，除工作穩定性及同事之間相處方式外，其他指標滿意度未超過中等（３分），且呈現出年資越高，滿意度越低的趨勢，其中工作環境與工作收入最不令人滿意。
△ 截取自論文《臨床醫學專業八年制學生就業狀況和工作滿意度調查》。
同樣是第六年，羅鶴選了一位科室主任作為導師，真正開始做科研課題，卻發現自己無從下手。
和大多數的科研新手一樣，羅鶴還沒有獨立提出一個課題的能力，研究的課題是導師給的。導師把課題布置給羅鶴並大致說明之後，後續設計試驗、具體實踐的工作都需要他自己來完成。
不僅是導師無暇指導，羅鶴也沒有同門的師兄師姐可以請教，科研菜鳥不得不獨自打怪升級。第一個「怪物」是如何設計試驗，羅鶴研究的一個中西醫結合方向的課題，根本沒有英文文獻可供參考，而且因為課題角度很新穎，相關的中文文獻也很少。
到了真正進行試驗操作的時候，第二個「怪物」就出現了，更高階的神經學知識、統計學知識和試驗操作技術，都需要從頭學起。
那段時間，求助無門，自學進度緩慢，讓羅鶴「自信心受到了打擊」。
羅鶴感慨，科研的訓練是一個循序漸進的過程，碩士階段的目標是能夠完成給定的課題和試計劃的執行，博士階段應該擁有自主設計課題、設計試驗的能力。「八年制的前五年和其他學制的本科在課程設置上幾乎沒有差異，但是到了後面三年，直接進入博士的要求，沒有經過前期的訓練，學生的科研能力一定是不夠的。」
畢業了：手頭沒有文章找工作有多難？
現在回過頭來看，幾乎就是在那段灰暗的科研時光，羅鶴決定了不當醫生。
仍然懷揣醫生夢的林奇，在找工作的時候，對於手頭沒有文章這件事究竟有多難，有了更直觀的體會。
面試時，應聘者坐下聊天，一開始的話題就是，你發了幾篇文章，有幾分（指期刊的影響因子，一般分為幾個檔次，0-3分；3-5分；5-10分；10分以上，影響因子越高，論文越好）。「人家按部就班讀出來的科研型博士手頭有七八分的文章。」林奇解釋說，想要找到比較理想的工作，至少需要手握一篇5分左右的文章，而此時轉換了研究方向的林奇還欠缺相關的文章。
面試的教授對於林奇各方面表現都挺滿意，學歷背景不錯、面試表現也挺好、此前的導師還是業內翹楚，但是「就是沒有什麼文章」，教授說得很直接。他一度以為這家醫院錄取無望，所幸結果是好的。
林奇開始反思自己過去的八年，「應該從大一就開始接觸科研」，這是他總結的教訓。但他也認為，這是學校應該做的，「如果現實要求就是這樣看重科研和文章，那學校應該儘早讓學生有做科研的意識。」
「學什麼取決於考什麼，焦慮什麼取決於就業的時候需要什麼。」一位畢業於協和八年制的醫生告訴八點健聞，按照協和的學制，最後的8個月是用於科研的時間，但那時候才開始投入科研是肯定來不及的。大多數學生都把找導師開始科研的時間提前了，如今在校的學生大多在入學兩年半到三年，也就是剛剛完成醫學預科通識教育時，就已經開始找導師指導做課題發文章了。一位協和醫學院教務處的老師統計稱，今年至少一半的八年制畢業生發表了SCI論文。
而醫學院校也意識到了這件事情，不少醫學院校開始對八年制的培養計劃以及畢業時的科研成果要求做出了調整。
就在林奇畢業的這一年，林奇所在醫學院調整了八年制的培養計劃，縮短了臨床科室輪轉見習時間、擴展了用於科研的時間，加強了對於畢業生的科研水平要求。同時，上海也出臺了明確的畢業後規範化培訓年限的政策。
對於八年制學生而言，這兩個政策相輔相成，核心就是讓他們有了更多的科研時間，而把臨床實踐騰挪到了畢業之後的規範化培訓。
但對於林奇來說，作為政策更迭的過渡一代，似乎成了「最慘的一屆」，前有科研時間延長的福利沒能享受到，後是臨床規培的時間又被拉長了，且八年制因為年限短而體現出的年齡優勢也弱化了。
教育部醫學教育專家委員會主任委員、教育部原副部長林蕙青透露，教育部正在加強與國家衛健委和中國工程院的協同配合，已設立了專項課題，對八年制醫學教育培養要求進行系統深入研究，為各校的八年制教育培養模式改革提供依據。「醫學生培養不能搞半截子工程，要設計好八年制教育與畢業後住院醫師規培的匹配和銜接。」
有人積極順應變化，有人乾脆不當醫生了
新的改革開啟之前，八年制已經影響了近20年的上萬名醫學生的命運。
有的學生能夠積極地順應變化。在一位從醫四年的八年制畢業生看來，學制本身確實存在一定的局限，但是「人跟人的差異不在於學制的差異，也不在於智力上的差異，而主要與個人的努力程度有關。」
他認為，開設八年制的都是國內頂尖的醫學院校，平臺和導師資源充足，如果能主動儘早開始投入科研，可接觸到的機會是很多的。而他自己在八年的醫學生涯中，參與過內科、外科多個課題的研究並發表了文章。
不過，這樣的學生是少數。大多數都是像羅鶴和林奇這樣，在求學的過程中逐漸才意識到問題。
最終，羅鶴選擇了離開醫生這個職業，而林奇選擇留守，卻也不得不離開上學的城市。
對於林奇來說，生活學習了八年的上海承載了太多，這裡有朋友、有熟悉的醫院和導師、有喜歡的生活氛圍，但是相比其他城市，除了規範化培訓時間延長，上海不能定崗規培也是一個巨大的挑戰。醫學生畢業之後，必須經過規範化培訓，才能正式成為住院醫師。定崗規培就是說完成培訓後可以在規培基地留下，不能定崗規培就意味著，兩三年之後仍然要面臨找工作的壓力。
綜合考慮了各地的規培工資、臨床博後的工資、工作和科研壓力以及生活成本之後，林奇決定離開上海，遠赴南方任臨床博後研究員。接下來的博後三年，林奇必須要有一些科研成果，至少要發一篇3分以上的文章。只有這樣，在今後正式進入醫院工作中，才不會因為科研的缺失，影響國家課題的申請和職稱的晉升。
也有的畢業生即便不能定崗，也選擇留在上海，例如同樣是今年畢業的王卓，將在一家三甲醫院繼續兩年的執業醫師規範化培訓，但這樣的選擇，很大程度上是因為他本身就是上海人。在他們班繼續從醫的學生中，一半回了老家和外地發展，一半留在了上海，而這後一半中多數和王卓一樣，本就是上海人。
至於完成規培後如果留不下來，會不會繼續從醫？王卓還沒有想好，「先規培了再看，以後我可能會去私立醫院工作，或者乾脆就不當醫生了。」
2012年，三位不同地方的高中生羅鶴、林奇和王卓同時在上海開啟了醫生的夢想，8年之後，他們已經是醫學博士，但夢想卻都還沒有實現。
回想8年的大學生活，林奇有時會想起一位長者的話，「一個人的命運啊，當然要靠自我奮鬥，但也要考慮到歷史的進程」。（文中所用均為化名）
吳曄婷|撰稿
王吉陸|責編
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